요양기관 현지조사권 건보공단 위탁 불가

건강보험 진료비 허위청구를 방지하기 위해 현지조사권을 건강보험공단에 위탁해야 된다는 일각의 지적들에 대해 보건복지부는 요양기관 현지조사권은 위법사실 발견시 처벌을 전제로 하는 공권력 행사이기 때문에 국가기관에서만 실시해야 한다는 쪽으로 가닥을 정리했다.



지난 14일 복지부는 ‘건강보험 진료비 허위·부당청구 근절대책’을 통해 국민건강보험법상 요양기관과 대등한 수가계약의 일방당사자인 건보공단측에 조사권을 위탁할 경우, 현지조사의 객관성·공정성 시비가 일어날 수 있다며 위탁불가 입장을 분명히 했다. 또 ‘건보공단은 수진내역 조회를, 복지부는 실사권 행사, 심평원은 실사지원 업무를 각각 담당해 그 역할을 정립토록 한다’는 지난 2000년 10월 24일의 ‘의·약·정 합의’를 존중할 필요가 있다는 입장을 재확인 했다.



복지부는 지난해 부정청구 개연성이 높은 요양기관 696개소를 선별해 현지조사를 벌인 결과 이들 가운데 535개소인 75%에서 부정청구 사실을 확인하고, 업무정지 90곳, 과징금 118곳, 부당금액만 환수 95곳 등 303개 기관에 대해 처분을 내려 총 124억원을 추징한데 이어 232곳에 대해서는 현재 처분절차가 진행이다.



당시 복지부는 추후 심사 상 문제기관, 민원이 제기된 기관 등 허위·부당청구 의심기관에 대한 조사를 대폭 강화하고, 건보재정의 낭비가 많은 분야에 대한 기획조사를 실시한다는 방침을 세웠었다. 특히 고의적 허위청구기관에 대해선 행정처분과 별도로 형사고발 등 엄중 조치토록 하는 한편, 부정청구 의료인과 약사에 대한 관리를 대폭 강화한다는 방침이다. 또 복지부는 이 달 말까지 전산 데이터웨어하우스(D/W)를 활용한 ‘부정청구상시감지시스템’ 등 과학적인 관리방법을 도입, 부정청구 요양기관을 효과적으로 선별해 나갈 방침이다.