요양기관별 진료비 청구추이 상시확인

건강보험 재정누수를 방지하기 위한 부당청구 요양기관 현지조사가 확대될 전망이다.

정부는 최근 부당청구 경향이 동일환자에 대한 의료기관간의 중복진료나 고가약 집중처방 및 과다처방 등 합법을 과장한 과잉·편법진료로 그 형태가 바뀌고 있는 점을 감안, 보건복지부는 우선 심사·평가평가의 내실화를 통한 부당청구 감시를 강화할 방침이다.



발간된 ‘2003 보건복지백서’에 따르면 최근 청구 경향은 전문인력이 아니면 식별하기 어려운 부당·과잉청구가 증가함에따라 향후 이에 적극 대처하기 위해 심사·평가업무의 내실화를 통한 감시 강화네 나서는 등 다각적인 방안을 동원할 계획인 것으로 밝혀졌다.



이에따라 우선 요양기관별 진료비 상시모니터링과 진료지표 분석, 요양급여 적정성 평가결과 과잉 진료기관 등에 대한 모니터링 등 사후심사와 사전지도 등을 통해 진료행태 개선을 유도키로 했다.

이와함께 IT기술을 활용해 요양기관의 인력·시설·장비 현황, 진료비 청구 경향, 그간의 주요 부당청구 유형, 심사조정내역 등에 관한 데이터를 축적한 다음 요양기관별로 진료비 청구추이를 상시적으로 감시하기로 했다.



또한 진료비 급증 및 민원 다발생 기관, 부당지표 상위기관 등 부당청구의 개연성이 높은 진료 건을 선별해 수진자에게 통보하는 등 가입자를 통한 부당청구 감시기능도 강화하고 올해부터 본인, 배우자, 직계 존·비속의 진료내역 제보를 받아 부당청구가 확인된 경우 최고 100만원까지 보상금을 지급하는 진료내역신고 보상금제도를 재시행할 예정이다.



이외에도 보건복지백서에서는 복지부는 또한 요양기관의 부당청구 사실확인을 위한 범위·절차·방법 등에 대한 세부기준을 마련해 요양기관과의 불필요한 마찰을 제거하고, 부당청구 의심기관에 대한 발굴 및 조사의뢰 기준을 정비키로 방침을 정했다.