초과·분리청구 요령 숙지해야

건강보험심사평가원이 시행중인 본인부담상환제도의 실시와 관련 요양기관의 혼란을 막기 위해 청구방법을 적극 안내하고 있어 주목되고 있다.



심평원은 최근 7월 1일자로 적용되는 본인부담금상한제도의 조속한 정착을 위해 이달 1일을 전후 입원 중에 있던 재원환자의 분리청구 방법을 안내하고 있다.

본인부담상한액 초과금액 기재방법에서 EDI 청구기관은 ‘대불금’란에 전산매체 청구기관은 ‘대불금 또는 장애인의료비’란에 기재토록 했으며 요양기관은 추가 또는 분리청구시에는 원청구분과 연계하여 실제 초과한 금액을 작성해야 한다.



심평원의 한 관계자는 “청구명세서 우측상단 여백에 ‘본인부담상한액초과’ 라고 표기하고 추가청구, 분리청구는 원청구분과 연계한 실제 초과금액을 기재할 것”을 요양기관에 당부했다.



심평원에 따르면 원칙적으로 분리청구 시에는 당초 청구명세서의 접수번호 및 명일련번호를 기재해야함으로 이것이 되지 않은 경우에는 전산프로그램상 심사불능처리가 되고 있으나 그러나 제도시행과 관련한 요양기관의 편의도모를 위해 전후 진료분에 대한 분리청구시 각각의 청구명세서건으로 작성해 함께 청구해도 처리되도록 운영코자 한다는 입장을 갖고 있다.



또한 심평원은 사전지급 대상인 EDI 또는 전산매체 청구기관과 사후지급 대상인 서면청구 기관의 청구방법을 안내에 이어 요양급여비용명세서 접수후 심사 전단계에서 공단사전지급이 가능한 EDI 또는 전산매체 청구기관은 요양급여비용명세서 ‘청구구분-코드항목’에 청구구분자를 작성해야 할 것을 당부했다.