“건보 보장률 제고 위해 병·의원 혼합진료 금지해야”

[한의신문=강현구 기자] 국회 보건복지위원회 남인순·강선우·김윤 의원(더불어민주당)과 민주노총·공공운수노조가 17일 국회도서관 소회의실에서 공동개최한 ‘건강보험 보장성 강화 및 국가책임 확대’ 토론회에서 건강보험 보장률 제고를 위해 병·의원의 혼합진료 금지 정책과 건강보험 빅데이터의 공공성을 강화해야 한다는 주장이 제기됐다.

이날 김윤 의원은 인사말을 통해 “정부가 비급여 시장 확산과 기형적인 실손보험을 통제하지 않고 있는 가운데 일명 ‘개원가 러시’가 심화되고 있다”면서 “비급여 진료를 투명하게 관리할 수 있는 ‘비급여 진료비 청구의무제’를 도입해 실손보험과 맞물려 낭비되는 건강보험 재원이 꼭 필요한 곳에 잘 쓰이도록 효율성을 강화해야 한다”고 밝혔다.

이날 토론회는 △건강보험 보장성 강화를 위한 제언(김준현 건강정책참여연구소 대표) △건강보험 빅데이터 민간보험사 제공 문제점 및 개선방향(이상윤 건강과대안 연구위원)을 주제로 발표가 진행됐다.

이날 김준현 건강정책참여연구소 대표는 “비급여를 환자와 의사와의 사적 계약 관계로 방치하면 수익성이 높은 비급여로 의료인력이 쏠려 현재의 개원 열풍 및 필수의료 붕괴 등을 막을 수 없으며, 민간 의료보험 시장의 팽창으로 공적 건강보험의 입지는 지속적으로 약화될 것”이라고 우려했다.

‘혼합진료’란 비급여 진료를 하는 의사가 관련 급여 진료를 유도해 제반 검사나 입원료 등을 건강보험에 청구하는 행위다.

김 대표가 공개한 건강보험 환자 진료비 실태조사(‘22년)에 따르면 건강보험 진료비는 연평균 8.18%의 증가율을 보이며 지속적으로 증가하고 있지만 건강보험 보장률은 ‘12년 62.5%에서 ‘22년 65.7%로 소폭 증가하는데 그치고 있으며, 연평균 증가율은 0.5%에 불과했다.

반면 의료비 중 실손보험 부담은 ‘12년 4조8240억원에서 ‘22년 17조2490억원으로 연평균 13,6% 증가했으며, 가계의 직접 부담도 ‘12년 30조6940억원에서 ‘22년 58조6330억원으로 2배 가까이 증가했다.

이에 김 대표는 단기 목표로 △필수의료(건강보험 급여 중심으로 전환) △치료 목적이 아닌 과잉 남용 비급여(영양제, 미용, 성형 등) △질병군·호스피스 완화의료 입원진료·요양병원 등에서의 묶음수가 영역 △선진입·후평가 의료기술 분야를 혼합진료 금지 시행 대상으로 설정하고, 중장기 목표로는 △원가 중심→가치 기반 보상 방식으로 전환 △행위별 수가제→다변화된 지불제도 적용 등을 제시하면서 “질환의 특성, 중증도, 급여 진료와의 대체 가능성, 남용 가능성 등을 고려해 필수성이 있는 경우에만 혼합진료를 허용해야 한다”고 제언했다.

이어진 발표에서 이상윤 연구위원은 국민의 자산인 건강보험 빅데이터가 공익적 목적으로 투명하게 활용되도록 추가적인 거버넌스 개혁을 통해 민간보험사의 건강보험 빅데이터 활용을 제한해야 한다고 강조했다.

이 연구위원에 따르면 건강보험 빅데이터는 단일 보험자로서 국민 전수 자료(가족관계, 재산, 소득 등)와 행위별 수가제에 기반한 의료행위별 상세 진료 행위 및 처방 내역 등을 보유하고 있어 대표성과 완결성 등의 특수성을 지닌다.

현재 민간보험사는 연구 등을 목적으로 건강보험 빅데이터를 요구하는 상황으로, 개인 보험금 청구 비용의 평균 대비 높낮이를 예측하기 위한 보험 위험 점수 알고리즘을 개발하고 있으며, 이에 세분화된 평가를 진행하기 위해 빅데이터를 필요로 하고 있다.

이 위원은 “건강보험 빅데이터를 익명화해 제공하더라도 다른 빅데이터와 결합하면 얼마든지 개인을 재식별할 수 있는 만큼 민간보험사가 대량의 데이터를 축적하면 반독점 상황이 발생할 것”이라고 말했다.

이에 이 위원은 건강보험 빅데이터를 활용한 과학적 연구에 대한 공공성 평가 틀로 △데이터 활용시 구체적인 공공이익 여부 제시 △연구결과 공개 및 공공성 평가 △거버넌스(데이터 관리 감독, 윤리 평가위원 등) 구축이 이뤄져야 한다고 제언했다.

한편 주제발표 후에는 신영전 한양대학교 의과대학 교수가 좌장을 맡아 패널토론이 진행된 가운데 홍석환 민주노총 정책국장은 “보험사의 새로운 먹거리로 빅데이터가 중요하게 떠오르고 있고, 일부 보험사는 내부 데이터를 판매하고 있는 상황”이라며 “건강보험 빅데이터를 민간보험사에 제공하는 것은 가계 의료비용 증가와 의료민영화의 시작이 될 수 있어 반드시 막아야 한다”고 주장했다.

강성권 국민건강보험노동조합 부위원장은 “정부가 추진하는 의료산업화, 민간보험 활성화 정책은 건강보험 보장성 축소정책이며, 전 국민의 개인정보가 보관 중인 건강보험 빅데이터의 민간 개방은 결국 공보험인 건강보험에 역할 축소로 나타날 것”이라고 우려했다.

전진한 보건의료단체연합 정책국장은 “민간보험사들이 건강보험 빅데이터를 제공받으려는 이유는 가입자의 질병과 사망 위험 등급을 설정해 보험료 인상, 보험가입 거절 등에 활용하기 위한 것”이라며 “현 정부의 의료보험 민영화 추진을 중단시키고, 혼합진료 전면금지 등으로 보장성을 강화해 민간보험이 필요 없는 사회를 만들어야 한다”고 강조했다.

조충현 보건복지부 보험정책과장은 “건강보험 보장률을 70%를 달성하는 것이 목표였지만 성공하지 못해 지속적으로 고민하고 있는 상황”이라며 “비급여 확대와 혼합진료 문제는 제도와 이해관계가 복잡하게 얽혀 있어 사회적 합의가 필요하다”고 밝혔다.