‘천차만별’ 4세대 실손 비급여 차등제…보험사 별 할인액 ‘최대 5배’ 격차

[한의신문] 비급여 보험금 수령액에 따라 다음 해 보험료를 할인 또는 할증하는 ‘4세대 실손의료보험 비급여 보험료 차등제’가 보험사 선택에 따라 할인액이 최대 5배 이상 차이 나는 것으로 나타났다. 

보험금을 전혀 수령하지 않아 1등급으로 분류되더라도 보험사별 할인 폭이 제각각이어서 제도 형평성이 부족하다는 지적이 나온다.

4세대 실손의료보험의 비급여 보험료 차등제는 지난 2024년 7월부터 시행됐으며, 가입자가 갱신 직전 1년간 수령한 비급여 보험금 규모에 따라 다음 해 보험료를 할인하거나 할증하는 것이 골자다. 의료 이용량에 따른 보험료 부담의 형평성을 높이고자 도입됐다.

가입자는 비급여 보험금 수령액에 따라 1~5등급으로 구분된다. 직전 1년간 비급여 보험금을 전혀 수령하지 않은 경우 1등급으로 분류돼 보험료 할인 대상이 된다. 

이어 △2등급(보험료 유지·100만 원 미만) △3등급(100% 할증·100만~150만 원) △4등급(200% 할증·150만~300만 원) △5등급(300% 할증·300만 원 이상)으로 구분된다.

국회 정무위원회 김남근 의원(더불어민주당)이 생명보험협회와 손해보험협회로부터 제출받은 자료에 따르면 1등급 가입자에 적용되는 할인율은 보험사 간 최대 2배 이상 차이가 났으며, 연평균 할인 금액은 최대 5배 이상 차이를 보였다.

손해보험 9개사 가운데 1등급 가입자에게 가장 높은 할인율을 적용한 곳은 흥국화재였다. 비급여 보험금 수령 이력이 없는 1등급 가입자는 평균 11.0%의 보험료 할인을 받았고, 1인당 연평균 할인액은 1만6000원(월 1319원)에 달했다.

반면 NH농협손해보험은 평균 할인율이 4.1%로 가장 낮았다. 이는 흥국화재보다 6.9%p 낮은 수준이다. 1인당 연평균 할인액 역시 2800원(월 235원)에 그쳐, 흥국화재의 5분의 1 수준에 불과했다.

이외에도 보험사별 1등급 가입자 할인율은 △한화손해보험 9.8%(연평균 1만3242원) △롯데손해보험 9.5%(1만1391원) △현대해상 8.1%(8508원) △삼성화재 7.9%(8083원) △메리츠화재 7.1%(8053원) △DB손해보험 7.0%(6839원) △KB손해보험 6.6%(7073원) 순으로 나타났다.

보험사별 할인율 격차가 발생하는 이유는 3~5등급 가입자에게 부과되는 할증 보험료를 재원으로 1등급 가입자 할인에 활용하기 때문이다. 이로 인해 비급여 이용량이 많은 고등급 가입자 비중이 높은 보험사일수록 1등급 가입자의 할인 폭도 상대적으로 커지는 구조다.

실제 흥국화재의 경우 1등급 가입자 비중은 71.2%였으며, 할증 대상인 3~5등급 가입자 비중은 2.6%(3등급 0.8%, 4등급 1.1%, 5등급 0.6%)에 불과했다. 

반면 NH농협손해보험은 1등급 가입자 비중이 78.5%로 가장 높았으나, 3~5등급 가입자 비중은 1.4%에 그쳤다.

문제는 3~5등급의 할증률은 모든 보험사가 동일하게 적용받는 반면, 정작 제도 혜택 대상인 1등급 가입자의 할인율은 보험사 선택에 따라 크게 달라진다는 점이다. 할인율에 대한 공시도 이뤄지지 않아 비급여 이용이 없는 가입자는 어느 보험사를 선택하는 것이 유리한지 사전에 판단하기 어렵다.

업권별 차이도 뚜렷했다. 실손보험 가입자가 상대적으로 적은 생명보험사의 경우 1등급 가입자에게 적용된 할인율은 최대 8.2%에 그쳤다. 

1인당 연평균 할인액도 최소 3600원에서 최대 8300원 수준으로, 1만 원을 넘는 곳은 없었다. 이는 손해보험사에 비해 3~5등급 가입자 비중이 낮기 때문으로 분석된다.

이 같은 구조는 보험사 입장에서는 손해율 관리에 유리할 수 있으나 비급여 이용이 없는 가입자에게는 상대적 불이익으로 작용할 수 있다는 지적이 나온다. 

올해 상반기 중 출시 예정인 5세대 실손보험에도 비급여 보험료 차등제 도입이 예고된 만큼 1등급 가입자에 대한 형평성 제고가 필요하다는 목소리가 커지고 있다.

김남근 의원은 “비급여 이용량에 따라 보험료를 차등 부과하겠다는 제도의 본래 취지에 맞게 등급별·회사별 할인율을 공시하는 등 보완책 마련이 필요하다”며 “5세대 실손보험에도 동일한 제도가 도입되는 만큼 4세대 보험료 차등제 전반에 대한 실태 점검이 이뤄져야 한다”고 강조했다.