보험심사 사후관리 강화된다

건강보험심사평가원은 지난 1일 기자간담회에서 올해 중점 심사 내용으로 △약제처방의 적정성 심사 △수술 및 의료장비 사용 등의 적정성 심사 △환자별 진료내역 누적관리 심사 등 심사사후관리를 강화한다고 밝혔다.



중점심사대상에 대한 관리는 정밀한 기관경향 분석 및 관계기록을 확인, 심사하고 필요한 경우 현지확인 심사, 현지 조사의뢰 등 단계적으로 심도 있게 실시한다는 방침이다.



또 심사의 일과성 및 심사기준의 합리성 문제를 개선하기 위해 심사과정에 품질관리기법인 6시그마 도입을 추진하고 의료공급자 및 소비자가 참여하는 심사기준자문회의를 운영하는 등 고객 참여를 확대한다는 계획이다.



심평원은 또한 요양기관이 진료비용 청구시 기재하는 질병코드를 정확하게 기재하도록 하는 방안을 마련키로 했다.



이를 위해 먼저 질병코드 기재원칙에 대한 교육·홍보를 강화하고 심평원 홈페이지에 접속해 청구된 질병코드 오류내역을 요양기관이 직접 확인한 후 개전할 수 있도록 ‘질병코드지표 WEB 조회시스템’을 구축, 오는 3월부터 서비스를 제공할 예정이다.

또 별도의 질병코드 관리 전담조직을 구성·운영하고 정확한 질병코드 기재에 대한 충분한 교육과 안내 후에도 미시정한 기관에 대해서는 불완전코드 등 오류기재 시 청구명세서 반송도 고려한다는 방침이다.



심평원 요양기관의 자율적 개선을 통해 정확한 질병코드를 사용할 수 있도록 체계적 노력을 기울임으로써 보건의료 질병통계의 정확도를 높이게 될 것으로 기대했다.



이어 심평원은 그동안 임상적 검증을 거치지 않고 무분별하게 시술돼 온 신의료기술에 대해 특정의료기관에서 일정기간 운영후 급여 여부를 결정하는 한시적신의료(가칭)제도를 도입·추진키로 하고 이에대한 공청회를 오는 3월 중 개최하는 등 제도 실시에 필요한 절차 및 방법 등 제반사항을 상반기 중 마련해 이르면 하반기부터 시행한다고 밝혔다.