“상세한 진료내역 기재 필요”

『2005년 1월6일부터 2005년 7월16일 사이에 68회 내원한 수진자 김○○(남/42)에 대해 요양급여대상인 레이저침술을 실시하고 법정 본인부담금외에 1회에 3천원씩을 별도 징수, 50회 150,000원의 본인부담금을 과다징수하는 등 총 1,180건에 대해 14,544천원을 부당하게 징수』



최근 부당청구로 적발된 한의원 사례다.

보건복지부가 허위·부당 청구가 적발된 의료기관을 공개하는 등 의료기관의 허위·부당청구에 대해 강력히 대처하겠다는 의지를 밝힌바 있으며 이에 대한한의사협회는 다시 한번 회원들에게 건전한 청구문화 정착과 함께 불이익을 당하는 일이 없도록 각별한 주의를 당부하고 나섰다.



한의원의 경우 허위청구 유형별 사례를 살펴보면 환자가 ‘요각통’, ‘비색’ 등의 상병으로 1일 또는 2일 내원했음에도 3~4일 내원한 것처럼 날짜를 부풀려 진찰료와 침술, 부항, 경락기능검사 등을 실시한 것처럼 진료비를 청구하거나 대표자의 가족 및 지인이 실제로 내원해 진료를 받은 사실이 없음에도 ‘요각통’ 등의 상병을 진료한 것으로 진료기록부에 기재한 후 진찰료, 시술료를 진료비용으로 청구하는 등 입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구한 사례가 적발되고 있다.



또 내원은 했으나 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구한 사례도 있는데 ‘건각기’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 첩약과 한방건강보험 기준처방약제만을 투여했음에도 실제 시술하지 않은 경혈침술 등을 실시한 것으로 청구한 경우가 이에 해당된다.



또한 체중조절을 목적으로 내원한 수진자에게 식이섬유를 처방하거나 비만침을 실시하고 비급여로 징수한 후 ‘신허요통’ 등의 상병을 붙여 진찰료 및 실제 실시하지 않은 경혈침술료, 부항료 등을 진료비로 청구하거나 배꼽, 귀, 입술 등 미용목적의 피어싱을 시술한 후 비급여로 징수한 후 ‘담음복통’, ‘통경’ 등의 상병으로 진료기록부에 기록 등 비급여대상을 전액 본인부담 시킨 후 요양급여대상으로 청구하는 사례도 있다.



이에 한의협 정채빈 보험이사는 “요양기관의 진료비 청구는 진료사실에 의거 진료기록부에 진료내역을 상세히 기재한 후 청구하도록 하고 심사평가원에 진료비 청구 전 진료기록부 및 청구내역의 사전 점검을 통해 부당 또는 허위청구 발생의 사전 방지에 노력해야 한다”며 “또한 요양기관의 착오로 인해 부당 또는 허위청구 부분이 발견된 경우 심사평가원 관련 부서에 정정요청을 통한 현지조사를 사전에 예방해야 한다”고 당부했다.