외래명세서 일자별 작성·청구 어떻게 하나?

청구명세서를 일자별로 구분 작성해 월 또는 주단위로 청구



심평원, EDI 청구서 등 축소 운영… 요양기관 부담 ‘최소화’



지난해 12월 29일 보건복지부가 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령을 개정·고시함에 따라 오는 7월1일부터 병원 및 보건의료원을 제외한 요양기관 중 의원급 요양기관(한방, 의과, 치과)에서는 외래명세서를 일자별로 작성, 청구해야 한다.



그렇다면 외래명세서 일자별작성은 어떻게 해야 하며 어떠한 준비가 필요한 것일까?



외래명세서 일자별청구란?



먼저 외래명세서 방문일자별 작성, 청구란 요양급여비용 청구 명세서를 일자별로 구분 작성해 월단위 또는 주단위로 청구하는 것을 말한다.



예를 들어 홍길동이란 환자가 감기로 5월 9, 10일과 14, 16, 18일 총 5일간 한의원을 방문했다면 일자별 작성 주단위 청구시 청구서는 2장, 명세서는 방문일자별로 총 5장을, 월단위로 청구할 경우에는 청구서 1장, 명세서는 방문일자별로 총 5장을 작성하면 된다.



주(월)단위 청구법



주단위로 청구할 경우 ‘주’는 월요일부터 일요일까지의 진료분을 의미하며 청구는 다음주 월요일부터 가능하다.



다만 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용은 월별로 구분 청구해야 하는데 예를 들어 5월28일부터 6월3일까지 진료한 경우 5월 마지막주(5월28일~5월31일)와 6월 첫째주(6월1일~6월3일)를 각각 구분해 다음주인 6월4일부터 청구하면 된다.



이는 요양기관이 편리하게 주단위와 월단위로 선택 청구할 수 있도록 하기 위해 월의 말일과 초일이 모두 포함된 마지막주를 분리, 청구하도록 한 것이다.



주단위 청구에서 월단위 청구로 혹은 그 반대의 변경은 요양기관의 편의에 따라 수시변경이 가능하고 다만 동일 진료월 내에서는 월단위 또는 주단위 청구 하나만 선택해야 한다.



월단위와 주단위 구분방법



월단위와 주단위 청구 구분은 청구서의 ‘청구단위구분’란을 이용하면 된다.



월단위 청구의 경우 청구단위구분란에 ‘0’을 기재하고 주단위 청구의 경우 첫째주는 ‘1’, 둘째주는 ‘2’와 같은 방법으로 기재해야 한다.



또한 주단위 청구시 여러 주의 요양급여비용을 동시에 청구하는 경우 청구서 및 명세서를 주단위로 각각 구분해 청구해야 한다.



차등수가 청구는?



차등수가 관련 청구시 월단위로 청구할 경우에는 현행과 동일하게 작성하면 되며 주단위로 청구할 경우에는 해당주 각각의 명세서 건별로 진찰료를 차등 산정한 청구금액을 합하여 기재하고 진료일수의 상근 근무자는 1주동안 의사별 실제 진료한 날수의 합을 기재하도록 한다.



일자별 작성 이전 내역을 보완·추가 청구할 경우 기준은 ‘청구일’이다.



따라서 이미 월통합 작성으로 청구한 내역에 대해 추가·보완청구 건이 발생한 경우 청구명세서는 일자별로 작성하고 청구단위 구분은 ‘0’으로 기재한다.



또 일자별 작성으로 청구한 내역에 대해 추가·보완 청구하고자 할 경우 기청구한 원청구 진료월의 청구단위구분을 적용해 청구한다.



이러한 외래명세서 일자별 청구를 위해 의료기관에서는 어떠한 준비를 해야 할까?

일자별 작성방법에 대한 인증검사를 받은 청구소프트웨어로 변경해야 하며, 현재 사용 중인 청구소프트웨어의 변경은 공급업체의 도움을 받으면 된다.



한의원을 포함한 의과, 치과의원의 경우 심평원 인증을 받은 프로그램을 사용하면 별문제 없이 청구가 가능하다.



일자별 작성·청구를 하면 EDI 비용부담이 늘지는 않을까?

심평원은 전송 데이터양의 증가에 따른 요양기관의 부담을 최소화하기 위해 EDI 청구서 및 명세서 항목을 최대한 축소, 운영 중에 있기 때문에 EDI 전송비용 부담은 늘어나지 않을 것으로 예상하고 있다.