진료비 허위 청구 의료기관 공개

진료비 허위 청구 등으로 행정처분받은 요양기관의 명단을 공개할 수 있도록 하는 국민건강보험법 시행령 일부개정안이 지난달 26일 개최된 제36회 국무회의에서 처리됨에 따라 9월29일부터 시행에 들어간다.



개정된 국민건강보험법 시행령을 살펴보면 제62조의 2(공표사항의 유형 등), 제62조의 3(공표심의위원회의 구성·운영 등), 제62조의 4(공표절차 및 방법 등)를 신설함으로써 행정처분을 받은 요양기관의 공표절차, 방법, 공표심의위원회의 운영 등에 관한 사항을 구체화했다.



공표대상은 △실제 실시하지 아니한 요양급여에 대한 비용을 청구하는 행위 △요양급여를 실시한 일수를 거짓으로 기재해 그 비용을 청구하는 행위 △요양급여대상이 아님에도 이를 요양급여대상으로 거짓으로 기재하여 그 비용을 청구하는 행위 △작성권한 있는 요양기관의 대표자 또는 관계인이 관련 서류를 허위로 작성해 앞에서 언급한 어느 하나에 해당하는 방법으로 청구하는 행위 등이다.



공표심의위원회의 심의를 거쳐 공표대상자가 선정되면 보건복지가족부장관은 보건복지가족부·공단·심사평가원 및 관할 시·도 또는 보건소의 홈페이지, 게시판 등에 6개월 동안 공표하되 필요한 경우 언론에도 추가로 공표할 수 있다.



공표기준은 허위청구금액 1500만원 이상 또는 요양급여비용 총액 중 허위청구금액비율이 20% 이상인 요양급여비용 허위청구 의료기관으로 공표 내용은 위반행위와 처분내용, 해당 요양기관의 종류·명칭·주소, 대표자의 성명·성별·면허번호 등이다.



더욱이 허위·부당 청구에 따른 행정처분도 중복 적용된다.

국민건강보험법 제85조에 따른 업무정지 또는 국민건강보험법 제85조 2에 따른 과징금은 물론 의료법 제66조와 의료관계행정처분 규칙 제4조 관련 행정처분기준에 따른 면허자격 정지 처분을 받을 수 있다.



허위청구금액이 1000만원 이상이거나 허위청구비율이 30%를 초과할 경우에는 행정처분 후 관할 사법기관에 형법 제347조에 따라 사기죄에 의한 형사고발(2008년 2월 진료분부터 적용)도 이뤄진다.



이와 관련 대한한의사협회 보험국 관계자는 “요양기관 진료비 청구는 진료사실에 의거해 진료기록부에 진료내역을 상세히 기재한 후 청구하고 건강보험심사평가원에 진료비를 청구하기 전 진료기록부 및 청구내역을 점검함으로써 사전에 부당 또는 허위청구가 발생하지 않도록 주의해야 한다”고 당부했다.



이외에 개정된 국민건강보험법 시행령에서는 현재 보험료를 3회 이상 체납하는 경우 급여를 제한할 수 있도록 하는 기준을 6회 이상 체납하는 경우 급여를 제한할 수 있도록 기준을 완화하고 제40조의 2제2항에 따른 소득, 같은 조 제3항제1호 또는 제4호의 재산을 소유한 미성년자이거나 미성년자로만 구성된 지역가입자 세대의 미성년자인 경우를 제외한 미성년자는 보험료 연대납부의무를 부담하지 않도록 하고 있다.