건강보험 요양급여비용 사후관리제도 및 다빈도 유형 사례 上

○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 또는 청구된 진료비 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 또는 적법 여부를 현지출장하여 확인·조사하는 방법으로는 보건복지부에 의한 현지조사, 심사평가원 또는 건강보험공단에 의한 현지확인심사 등이 있음.

○ 이는 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료를 유도하고, 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자를 보호하여 불필요한 건강보험재정 누수를 방지하고자 함에 목적을 둠.

○ 그러나, 환자의 진료내역에 대한 사실관계 또는 적법 여부(기준적용 등) 등을 조사하여야 함에도 불구하고, 조사기관에 따라 종종 의료인의 진료행위에 대한 진료권 침해 등의 조사로 의료기관과 조사기관과의 마찰이 발생되는 경우가 있음.

○ 이에, 한방의료기관의 건전한 진료비 청구를 유도함과 동시에 권리 보호 및 정당성 주장 등 부적절한 조치가 있을 시 적의 대응할 수 있도록 아래와 같이 조사의 유형 및 유의사항, 다빈도 유형 사례 등에 대해 안내하오니 참고하시기 바랍니다.



□ 조사유형

1. 보건복지부 현지조사

○ 개요

- 보건복지부 장관의 명을 받아 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 현지출장하여 확인·조사하는 방법으로 정기조사, 기획조사, 긴급조사 등의 유형이 있음.

○ 대상선정

- 정기조사 : 자율시정통보 미시정 기관, 데이터마이닝 분석기법에 의해 선정된 기관, 본인부담금 과다징수 다발생 기관, 건강보험공단 조사의뢰 기관, 심사평가원 조사의뢰 기관, 대외기관 조사의뢰 기관, 민원제보기관 등

- 기획조사 : 건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야, 건강보험 재정 손실이 우려되는 분야

- 긴급조사 : 허위·부당 청구 개연성이 높은 기관으로 증거 인멸 또는 폐업 우려가 있는 기관, 허위·부당 청구 등으로 사회적 문제를 야기한 분야 또는 기관

- 이행실태조사 : 건강보험 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 등

○ 조사반 구성

- 보건복지부 조사담당자가 반장, 심사평가원 선임자가 팀장, 요양기관의 특성에 따라 조사인력 적정 편성, 건강보험공단 의뢰건일 경우 공단 직원 참여

○ 조사방법

- 각종 자료 및 사실관계 확인

* 기 청구된 진료비명세서와 진료기록부, 본인부담수납대장 등 법정 보존의무 서류 등을 확인하여 부당·허위청구분을 가려내며, 수진자에게 직접 확인할 필요가 있을 시 수진자 조회 실시

- 확인내용의 설명 및 확인서 징구

* 조사대상기간, 부당청구 내용 등 확인한 내역에 대한 서명 요청

☞ 확인서의 조사내용을 세밀히 확인하고 동의할 수 없는 내용에 대하여는 수정 요구하여야 함

○ 결과처리

- 부당금액 집계(심사평가원) : 정산심사, 행정처분 내역 산출

- 행정 처분(보건복지부) : 행정처분 사전 통지 후 처분 통보

- 행정처분기관 사후관리 : 처분 이행 여부 감독

- 행정소송 : 행정처분 통보에 대한 수용 불가시 소송

2. 건강보험공단 현지확인업무

○ 개요

- 요양기관의 제출된 자료만으로 진료 사실관계 확인이 어려운 경우 공단 직원이 직접 요양기관을 방문하여 확인하는 것으로 보건복지부의 현지조사(실사)와는 다르며, 공단의 현지확인 결과에 따라 실사가 의뢰될 수도 있음

○ 공단의 사실관계 확인은 국민건강보험법에 의한 건강보험 진료비 청구와 관련된 것임

- 진료내역 사실 여부 확인이 아닌 진료비 심사에 관련된 업무는 심사평가원 소관으로, 이는 공단의 사실관계 확인 업무는 아님

3. 건강보험심사평가원 현지확인심사

○ 개요

- 의료기관의 요양급여비용명세서 심사시, 제출된 요양급여비용명세서 또는 진료기록부만으로는 심사가 곤란한 경우, 심사를 일시적으로 중단하고, 진료비심사위원과 심사평가원 담당자가 의료기관을 현지 방문하여 청구된 진료비 내역을 확인, 심사에 반영하는 것을 말함.

○ 확인내용

- 진료비청구내역에 대한 진료현장에서의 침술 등 시술 방법 및 시행 여부 확인

- 수진자 조회를 통한 사실 확인 실시

- 확인 종료 시점에 면담표 작성







□ 조사대상기관의 유의사항

○ 현지조사는 심사기준과 달리 부당하게 청구하거나, 진료사실이 없는 내역을 청구하는 등 허위사실 여부를 확인·조사하는 것으로, 진료비 심사시 발생되는 과잉진료비에 대한 조사는 배제됨.

- 조사기관이 의료기관을 방문시 반드시 조사목적 및 신분을 확인, 조사방법에 따라 적절히 대응 조치토록 함.

- 현지조사시에는 환자 진료에 영향이 미치지 않도록 조사기관에 요청토록 하며, 조사기관의 자료 제출 등의 요구시에는 진료의 판단 하에 협조토록 함.

- 조사기간 중 궁금한 사항은 반드시 조사팀에게 확인하여야 하며, 부당한 부분에 대하여는 적극적으로 소명하도록 함.

- 조사가 만료되면 조사기관은 확인한 내용에 대하여 확인서를 작성하고 해당 의료기관의 대표자에게 서명을 요청함

* 확인서에 서명한다는 것은 조사내용을 인정하는 것으로 조사내용을 세밀히 확인하여야 하며, 동의할 수 없는 내용은 이의를 제기토록 함.

○ 건강보험공단의 현지확인업무는 진료내역통보 등 인지한 부당건에 대한 사실 여부 확인에 대한 사항으로 의료인의 진료권에 대한 조사는 업무 범위 외의 사항으로 이의제기토록 함.

- 진료내역 사실 여부 확인이 아닌 침술 등 시술방법(투자법침술의 관통 여부), 치료기간, 검사 시행 사유 등의 확인시 문제 제기

* 공단의 불합리한 요양급여비용 환수 통보 사례

1) 친인척 진료의 본인부담 감면 건에 대해 진료비를 환수 통보한 사례

2) 환도혈에 관절내침술 산정시 장침 보유 및 사용 여부로 관절내침술 진료비를 환수 통보한 사례

3) 진료내역에 대한 수진자조회시 침 놓는 부위뿐 아니라 혈명까지 언급하면서 환자에게 확인한 사례

4) 구술을 100% 청구한 의료기관에 대해 100%를 인정할 수 없다하여 월 일정금액의 3개월간 구술 진료비를 조정 예고한 사례

5) 질병치료 목적으로 침 시술 및 첩약 투여 후 침 시술을 건강보험으로 청구시 첩약을 투여했다는 이유로 진찰료와 시술료에 대해 환수 통보한 사례 등

○ 심사평가원의 현지확인심사는 청구된 진료비 내역을 확인, 심사에 반영하므로 현지확인심사 방법 등에 이의가 있는 경우 적절히 대응하도록 함.

- 시술방법에 대한 논쟁이 발생하는 경우는 건강보험 급여기준이 근거가 되어야 함

* 정부가 고시한 산정지침과 기준에는 침, 구, 부항술의 시술 방법 등에 대한 세부규정이 없으므로, 한의학적인 학술부분에 대하여는 소신있게 의견을 제시토록 함.

- 진료기록에 대한 논쟁이 발생하는 경우는 의료법시행규칙에서 규정한 진료기록부 기재내용을 근거로 의견을 제시토록 함.

* 의료법시행규칙 제14조 (진료기록부 등의 기재 사항)

가. 진료를 받은 자의 주소ㆍ성명ㆍ주민등록번호ㆍ병력(病歷) 및 가족력(家族歷)

나. 주된 증상, 진단 결과, 진료경과 및 예견

다. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등)

라. 진료 일시분(日時分)