건강보험의 지속 발전을 위한 방안?

지속가능한 건강보험발전을 위한 대토론회 上



국민들의 건강·복지 요구가 날로 높아지고 있지만 빠르게 진행되고 있는 저출산·고령화와 만성질환 증가는 진료비 급증을 야기해 건강보험의 재정 불안정과 제도의 지속가능성을 크게 위협하고 있다.



이러한 가운데 9일 한국보건사회연구원 대회의실에서 건강보험 제도의 지속가능성을 높이기 위한 각계 각층의 정책적 제언과 미래발전 방안을 공유하는 ‘지속가능한 건강보험 발전을 위한 대토론회’가 열려 관심이 집중됐다.



이날 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 이기효 원장이 발제한 지속가능한 보장성 강화 방안 연구결과에서는 공공재원 비중 70%에 대응되는 건강보험 보장률 목표를 80%로 설정했다.



한국의 국민의료비 대비 공공재원 비중은 58.2%(2009년 기준)로 OECD 국가들 평균인 71.8%와 비교했을 때 매우 낮은 수준이다.



현재 우리나라 1인당 GDP수준과 비슷한 시기의 OECD 국가들의 국민의료비 대비 공공재원 비중도 74.5%다.



따라서 우리나라 경제수준을 고려할 때 국민의료비 대비 공공재원 비중을 70% 이상이 되도록 정책을 추진하는 것이 바람직하며 이를 위한 건강보험 목표 보장률은 80% 수준으로 설정하는 것이 타당하다는 설명이다.



보장성 강화 기본 방향은 저소득층 보호기능 강화와 재난적 의료비 부담 해소, ‘필수의료’ 중심의 단계적 보장성 강화로 잡았다.



먼저 저소득층 보호기능 강화를 위해 보험료 분위 하위 10% 세대에 대한 본인부담률을 입원은 10%, 외래는 15%, 약국은 15% 경감하고 가입자간 불형평성을 유발하는 보험료 부과체계를 소득중심 부과체계로 개선해 과도한 보험료 부담을 해소시켜 나간다는 계획이다.



재난적 의료비 부담 해소를 위해서는 연간 본인부담금이 연간 보험료 기여액의 10배를 초과하는 경우 본인부담상한액 기준을 현행보다 100만원씩 인하해 2011년 0.76%였던 수혜인구는 2017년에 2.1%로 점차 확대될 것이란 전망이다.



필수의료중심 보장성 강화를 위해 먼저 구조적 장애 요인인 급여제도 개선 차원에서 선택진료 제도를 폐지해 선택진료의 취지에 부합하는 별도의 수가체계로 개편하고 병실차액으로 발생하는 비급여 수입규모(연간 9723억원 추산)를 투입, 현재 6인실 기준병실을 4인실로 상향조정하고 기준병상 확보 비율을 확대하는데 활용할 방침이다.



또 추가급여 확대를 위해 간병서비스를 급여화 하되 일시적 전면 급여화는 보험재정 부담이 큰 만큼 사전준비 후 2015년부터 3년간 급여비율을 확대해 나가면서 단계적으로 추진할 필요가 있다.



또한 비급여는 사회적 논의를 거쳐 결정된 필수의료를 우선순위에 따라 단계적·지속적으로 급여화 한다는 방침이다.



이러한 계획에 따라 단계적으로 보장성을 확대할 경우 건강보험 보장률은 연도별로 2013년 69.0%, 2014년 72.5%, 2015년 74.8%, 2016년 77.1%, 2017년 78.5% 수준까지 향상되며 5년간 총 36.6조원, 단계적으로 연 3.4조에서 11.4조원이 소요될 것으로 추산했다.



최종 목표 보장률을 달성할 경우 입원 보장률은 약 85.1%, 외래 보장률은 약 72.8%수준에 도달할 것이란 전망이다.



다만 소요재원은 2010년 기준 순수 추가 재정 값으로 보장성 확대에 따른 가격·경기변동 효과 등이 포함되지 않았고 언제부터 시행하느냐에 따라 금액은 달라지기 때문에 산정 금액보다 5~10% 이상 더 증가할 가능성이 있다는 점을 분명히 했다.



이와 함께 이기효 원장은 소요재원 확보방안으로 보험료 부과체계 개선을 통해 23조2904억원을 조달하고 지출 효율화를 통해 14조6255억원을 조달할 수 있을 것으로 봤다.



연세대학교 보건대학원 김태현 교수는 ‘노인의료비 동향과 관리방안’ 발제에서 노인 의료비 관리를 위해 건강보험 관리운영 효율화와 수요자 이용 관리, 공급자 관리, 건강보험 제도 및 정책의 필요성을 강조했다.



김 교수에 따르면 건강보험 관리운영 효율화 측면에서는 예방 및 건강증진 프로그램을 강화하고 노인의료 이용 DB 등 근거기반 관리지표를 개발해 성과관리를 체계화할 필요가 있다.



수요자 이용관리 차원에서는 본인부담율을 상향 조정해 효율적 의료이용을 유도하는 정책이 요구된다.



65세 이상 인구의 외래 정액제를 정률제로 변경하거나 본인부담을 30% 또는 20%로 상향조정하는 방안, 본인부담 정액제 대상 연령 상향조정, 일정액공제제 활용 등을 검토해 볼 수 있다.



공급자 관리 측면에서는 노인의료비 유발 요인 관리를 강화하고 의료이용 조장행위를 감독하는 것은 물론 약제비 총액관리, 요양병원관리가 필요하다.

보건의료제도 및 정책 측면에서는 노인성 질환 포괄수가제와 같은 진료비 지불 방법을 개편하고 병상수나 고가장비 등 의료자원의 공급에 대한 정책적 관리가 요구된다.





또한 사망직전 의료비 억제를 위해 존엄사 및 안락사 등에 대한 사회적 공감대를 형성하는 한편 포괄적 노인건강관리를 위한 주치의제도를 도입하고 만성질환을 효과적으로 관리하기 위해 의료시스템을 급성기, 치료 중심에서 만성기 의료시스템, 즉 예방 및 돌봄 시스템으로 전환할 필요가 있다.

이어진 지정토론에서는 다양한 제언이 이어진 가운데 공급자와 가입자간 분명한 시각 차이도 볼 수 있었다.

먼저 권순만 서울대학교 보건대학원장은 ‘필수의료’라는 용어의 적절성 문제를 지적했다.



향후 ‘필수’에 대한 정의를 어떻게 하느냐에 따라 내용이 달라질 수 있고 과연 어떠한 것이 필수의료인가에 대한 논란의 소지가 있는 만큼 필수보다 ‘베이직 패키지’가 더 합당할 것이라는 제언과 함께 ‘베이직 패키지’ 결정 과정이 과도하게 전문가 중심으로 결정되거나 정치적 논리에 좌우되어서는 안되는 만큼 절차적 합리성을 갖추기 위해 시민위원회 등이 참여할 수 있는 기전을 보다 체계적으로 확대해야 한다는 입장이다.



또 권 원장은 모든 서비스에 동일한 본인부담금이 적용되는 문제를 지적하고 환자입장에서는 설사 90%를 본인부담으로 하더라도 비급여가 완전히 방치돼 있고 수가가 규제되지 않은 상태보다는 급여화하고 수가를 책정하는 쪽이 부담을 더 줄여주기 때문에 본인부담율을 다양화하는 것이 효율적이고 형평적인 방안이 될 것이라고 제언했다.

또한 노인의료비 관리방안에 대해서는 본인부담금 인상을 반대했다.



보장성 강화의 한 축이 취약계층의 보장성 강화인데 노인 취약층이 많은 현실을 감안할 때 본인부담금 인상이 재정안정화에는 단기적으로 도움이 될 수는 있지만 건강보험이 목표로 하는 의료접근도 측면을 고려하면 사실상 노인들의 의료접근성에 치명적일 수 있다는 지적이다.



더불어 병상억제의 필요성도 역설했다.

보건의료정책을 통해 해결할 수 있는 부분은 해결해주는 것이 건강보험과 장기요양보험의 부당한 과부하를 해결해 줄 수 있고 그것 중에 하나가 공급억제, 병상억제라는 점에서 정부에서 병상을 억제해 주는 것이 건강보험과 장기요양보험 재정 안정에 도움이 될 것이란 설명이다.