보험사, 12월부터 고가 퇴원약제비 지급거부 못한다

퇴원 시 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함하도록 명확화함에 따라 오는 12월부터 보험사가 고가의 퇴원약에 대한 보험금 지급을 거부하거나 소송을 제기하지 못해 실손의료보험 가입자들의 고가 의료비 부담이 경감될 전망이다.



현재 병원에 입원했다 퇴원할 때 처방받은 약제비는 입원의료비의 최고한도 5천만원까지 실손의료보험에서 보상받을 수 있다.



하지만 일부 보험회사에서 고가의 퇴원약에 대해 별도 지급심사를 통해 보험금 지급을 거부하고 소송을 제기하거나 통원의료비 한도 내에서 보험금을 지급하는 경우가 있어 실손의료보험 가입자들이 피해를 봤다.

실례로 최근 폐암 4기로 5년째 투병중인 환자가 보험회사로부터 보험금 지급거부와 함께 기 지급 보험금에 대한 반환소송을 당한바 있다.



퇴원 시 처방을 받았지만 퇴원 이후 복용하는 퇴원약이기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 것이 보험사의 입장이었던 것이다. 이 환자가 꼭 복용해야하는 항암제의 1개월 약값은 1천만원에 달했다.

새정치민주연합 이학영 의원은 지난 4월 국회 임시회에서 금감원장에게 보험사들이 저가의 퇴원약은 입원비로 처리하는 반면 고가의 퇴원약은 통원비로 해석하는 것에 대한 부당성을 지적했고 이에 진웅섭 금감원장은 적극 검토하겠다는 입장을 밝힌 바 있다.



이후 금감원은 실사와 ‘국민건강보험법상 퇴원시 처방받은 약제는 입원진료에 해당한다’는 복지부 유권해석을 근거로 보험금 지급관련 실손보험 표준약관 명확화 개선방안을 마련, 올해 12월부터 본격 시행할 예정이다.



이학영 의원은 고액 약제비와 관련해 보험금 지급거부로 애를 태우던 보험가입자들이 이번 제도개선을 통해 안정적인 치료를 받을 수 있을 것으로 기대했다.