허위․부당청구 방지 등 건강보험 진료비 누수 막는다

기획재정부, 건강보험 가입자 지원사업 및 출연‧융자사업 심층평가 착수







기획재정부는 △건강보험 가입자 지원사업 △재정출연사업 △재정융자사업을 재정사업 심층평가 대상으로 선정, 17일 세종청사에서 착수회의를 개최했다.



최근 건강보험 재정은 진료비 허위․부당청구, 과잉진료 등에 따른 부적정 지출 증가로 인해 재정비 효율성 및 지속가능성 등이 우려되고 있다.



현행 진료비 심사체계는 심사물량이 방대(연간 14억여건)하고, 급여기준 부합 여부 등을 판단하는 기계적인 심사 등으로 허위․부당 청구를 제대로 걸러내지 못한다는 지적이 있어 왔다. 또한 진료비 심사를 통한 조정금액은 ‘14년 기준으로 4439억원으로, 전체 청구액(54조원)의 0.8%에 불과하지만, 사후적으로 보건복지부 현지조사를 받는 요양기관의 70% 이상에서 부적정 청구 사실이 적발되고 있다. 이와 더불어 진료비 부당청구에 대한 사후적 제재와 처분이 미흡해 부적정 청구행태의 자발적 개선 유도에 어려움이 있고, 재외국민 등 무자격자의 건강보험증 도용 등 이용자 측면에서의 부적정 진료행위에 대한 통제 역시 미흡한 상황이다.



실제 건강보험 재정누수의 대표적인 사례로는 △입․내원 허위 청구 또는 증일 청구 △의료자원 허위신고 관련 부당청구 △진료하지 않은 행위에 대한 청구, 의약품 대체, 증량 청구 △의약품 및 치료재료대 실사용량 초과 청구 △재외국민 등 무자격자 진료, 체납 후 진료에 대한 부당수급 등을 들 수 있다.



이에 따라 기획재정부는 하반기 중 심층평가를 통해 현재의 진료비 심사체계 및 사후관리 실태를 점검하고, 재정누수 억제 등을 위한 효율적인 진료비 심사․관리 체계를 마련할 계획이다. 이를 위해 부적정한 청구가 사전에 걸러질 수 있도록 최신 통계적 기법, IT 기술 등을 활용한 청구․심사시스템 개선방안 등을 검토하는 한편 진료비 심사과정에 대해서는 심사기준․사례공개 확대 및 요양기관별․사례별 맞춤형 심사 등을 통해 심사 품질을 제고할 수 있는 방안도 함께 마련한다는 방침이다.



이밖에 ‘재정출연사업’에서 나타나고 있는 △보조금․위탁금과의 구분이 불분명 △운영비와 사업비의 중복지급 △법적 근거 없는 지원 등의 문제와 더불어 유사사업간 연계성 부족 및 수혜 대상․사업 내용간의 중복의 문제가 발생하고 있는 ‘재정융자사업’ 등에 대해서도 심층평가를 통해 개선방안을 도출한다.



기획재정부는 이 같은 3건의 심층평가를 내년 초까지 완료, 제도개선방안을 마련할 계획이다.



한편 건강보험 가입자 지원사업은 ‘국민건강보험법’ 등에 따라 일반회계(당해연도 보험료 예상수입의 14%)와 국민건강증진기금(당해연도 보험료 예상수입의 6%)을 통해 건강보험에 7조973억원(‘15년 기준)의 재정 지원을 하고 있다. 병․의원 등 요양기관은 진료 후 건강보험심사평가원에 진료비를 청구하고, 심평원이 진료비 심사 후 그 결과에 따라 건보공단에서 요양기관의 진료비를 지급하는 체계로 운영되고 있다.