실손보험 내 한의비급여 보장 합의까지 과정은?

국민 요구 따라 국민권익위 및 국정감사에서 잇따른 지적나와



최근 대한한의사협회 및 대한한방병원협회 등 한의계와 생명보헙협회 및 손해보험협회 등 보험업계는 국민의 한의의료 이용기회 확대를 위해 한의비급여 보험상품 개발을 추진하기로 합의하면서 국민들의 한의의료기관 접근성이 크게 증가될 것으로 기대되고 있다.



지난 6년간 국민들의 한의의료기관 접근성을 가로막았던 한의비급여 보장 제외부터 합의까지 과정을 살펴보았다.



2009년 10월, ‘실손의료보험 표준약관’ 변경으로 보장 제외된 한의 비급여 치료



한의의료기관에서의 비급여 치료는 2009년 10월 1일부터 개정·시행된 금융감독원의 ‘보험업감독업무시행세칙’ 중 ‘실손의료보험 표준약관’에 한의치료 비급여 진료비가 보상하지 않는 사항으로 명시되고, 동 표준약관에 따라 보험회사 상품을 통일화하도록 권고되면서 그동안 실손의료보험 보장성 항목에서 제외되어 왔다.



당시 보험업계는 한의 치료가 보험료 산정을 위한 데이터가 부족해 위험률 산출이 어려운데다, 비급여 진료비의 격차가 크고, 실제로 치료용으로 처방된 것인지 여부도 판단하기 어렵다는 이유를 들었다.



이와 같은 표준약관의 명시 때문에 손해보험회사의 이후 상품 기본 설계에서 한의 비급여 진료비는 보상에서 제외될 수밖에 없었으며, 현재는 개정 전 계약자에 한해 한의 비급여 진료비를 보상받을 수 있는 상황이 이어져 오고 있다.



만족도 가장 높은 한의치료에 대해 비급여 보장 국민 목소리 높아져



2010년까지 통계청이 발표하는 의료서비스 만족도 조사에서 한의의료기관의 만족도는 양방의료기관을 크게 앞지르며 5회 연속 1위를 기록했는데, △1999년 35.5% △2003년 47.9% △2006년 50.7% △2008년 55.2% △2010년 55.9%로 지속적으로 만족도가 상승했다.



하지만 국민들이 실손의료보험에서 한의비급여 보장성 제외를 체감하기 시작한 2010년 이후로 가격적 측면에서의 불만족을 이유로 만족도가 다소 주춤하기도 했는데, 2012년 통계청 조사결과 한의의료기관의 만족도가 응답자의 52.4%로 2위에 그친 것은 눈길을 끄는 부분이다.



복지부가 올 3월 발표한 ‘제3차 한방의료이용 및 소비실태조사 결과’에서도 국민들의 한의의료 만족도는 상당히 높은 것으로 나타났다.



조사결과에 따르면 한의진료(외래와 입원)에 대한 대국민 만족도가 80%에 육박하며, 신뢰도 또한 72%로 매우 높은 수준인 것으로 나타났다.



또한 한의의료에 대한 치료효과는 74%, 향후 한의의료를 이용하고 싶다는 응답 역시 72.5%를 차지했으며, 진료 및 진료상담을 위해 이용하는 주요의료기관을 묻는 질문에도 한의원과 한의병원이 2011년 조사 당시 보다 각각 2.7배, 4.1배 이상 높아진 비율을 기록했다.



그러나 이와 같은 한의진료에 대한 높은 만족도와 신뢰도에도 불구하고 한의의료의 치료효과 대비 진료비 수준은 ‘적정하다(저렴하다)’는 응답이 13.7%에 불과한 것으로 나타났는데, 이는 국민들이 한의의료기관에 대한 진료비에 대한 부담과 보장성 강화에 대한 요구가 높다는 것으로 풀이된다.



높아진 국민적 요구에 권익위 권고와 국회 국정감사에서도 지속적인 지적 나와



지난해 7월 국민권익위원회는 “국민건강보험 적용을 받지 못하는 한의 의료비중 치료목적 여부를 명확하게 판단할 수 있는 비급여 부분에 대해서는 실손 의료보험에서 보장하도록 해야한다”는 제도개선 권고를 발표해 실손의료보험에서 한의비급여 치료를 보장해야 한다는 여론이 다시 한 번 형성됐다.



또한 올 6월 강남구청은 지자체 내 국민 불편 사항을 발굴하는 과정에서 약침·추나 등 한의비급여 치료 항목에 대해서도 실손보험으로 보장이 가능하도록 개선할 것을 금융당국에 요구하는 공문을 보내기도 했으며, 한의계 및 관련 업계 등의 요구에 따라 지난 4월 초 열린 국회 청원심사소위원회에서도 이에 대한 심층적인 논의가 진행된 것으로 알려졌다.



국정감사에서도 한의비급여 치료의 실손보험 보장 필요성이 지적됐다.



지난 9월 열린 국회 정무위원회 국감에서 새누리당 김용태 의원은 한의계가 보험개발원에 방대한 양의 데이터를 제출했는데도 개발원 측에서 자료가 부족하다는 입장만 되풀이하고 있다며 실손보험 내에서 한의 비급여 치료의 차별 문제에 대해 금감원이 서둘러 결론을 내릴 것을 요구했다.



이에 대해 진웅섭 금감원장은 “국민 편익과 보험료 인상 이 두 가지의 균형점이 조화된다면 전향적으로 검토할 것”이라는 긍정적 답변을 내놓아 화제가 됐다.



김용태 의원은 10월 한의협이 개최한 ‘제10회 한의약의 달’ 기념식에서도 “한의 실손 보험 적용 관련 보험개발원과 협의가 제대로 이뤄지지 않는다면 직권으로 정무위가 주최하는 협의체로 이관시켜서라도 서둘러 결론을 내겠다”고 밝힌 바 있다.



한의협 역시 한의비급여 치료의 실손보험 보장 노력 지속



이미 2013년 금감원·보험개발원·보험사에 비급여 행위별 분류 케이스 47,958건 제출하는 등 한의 실손의료보험 개발을 위한 업무에 지속적인 공을 들여왔다.



그동안 한의사협회는 실손의료보험 표준약관 개정(한방 비급여 의료비 보상) 건의 및 관련기관(금융감독원, 규제개혁위원회, 국민권익위원회 등)의 협조 요청 등은 물론 금융감독원 등 유관기관을 방문해 업무 협의를 진행했으며, 금융감독원-보험업계-의료업계 간담회에서 한의 특화상품 개발 필요성을 강조하는 한편 실손의료보험 표준약관 개정 전국 한의사 서명 추진 및 국회 정무위원회에 실손의료보험 표준약관 개정 청원서를 제출하기도 했다.



아울러 표준약관 개정에 대한 노력뿐 아니라 실손보험 개별 상품 개발을 위해서 관심 있는 보험회사들과 지속적으로 상품 모델링과 위험율 도출 등을 위한 실무 논의 등도 함께 진행하고 있다.