“필수적 보장은 든든하게, 보험료 부담은 낮게”

[한의신문] 기존 실손보험 상품의 폐단이었던 비필수적 치료 등의 과잉 이용은 억제하면서, 보편저·필수적 치료 위주로 적정 보장이 이뤄지도록 설계된 5세대 실손보험 상품이 6일부터 판매된다.

그동안 금융위원회·금융감독원은 의료개혁 등을 위한 범정부 대책의 일환으로 실손보험 개혁을 추진해왔으며, 의료계·소비자·보건전문가·학계 등 다양한 이해관계자와의 심층적인 논의를 바탕으로 5세대 실손보험을 출시하게 됐다.

5세대 실손보험의 주된 내용을 보면 먼저 급여 의료비를 입원과 통원(외래)으로 구분해 자기부담률을 차등화했다. 이에 급여 입원의 경우엔 현행과 같이 실손자기부담률을 20%로 일괄 적용하는 한편 급여 통원은 실손보험 자기부담률과 본인부담률을 연동, 의료기관·진료항목 등에 따라 본인부담률이 달리 적용된다.

또한 비급여는 중증환자의 해당 질환 치료를 보장하는 ‘중증 비급여(특약1)’와 특약1에서 보장하지 않는 비급여 치료를 대상으로 보장하는 ‘비중증 비급여(특약2)’로 구분, 보상 한도와 자기부담률 등을 차등화해 보장을 합리화한다.

특히 미등재 신의료기술(첨단재생의료 등 포함), 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등 비중증 비급여 항목 가운데 과잉 우려가 큰 일부 치료항목은 보상대상에서 제외, 의료 과잉이용에 따른 지출 증가의 부담이 일반 계약자에게 전가되는 문제를 방지했다.

더불어 5세대 실손보험료는 기존 세대 대비 대폭 인하될 예정으로, 실제 5세대 실손보험료는 현행 4세대 대비 약 30% 저렴하며, 1·2세대 상품보다는 최소 50% 이상 저렴한 가격에 판매돼 저렴한 가격에 보편적·필수적 보장을 받고자 했던 소비자들은 적은 부담으로 필요한 보장을 받을 수 있을 것으로 예상된다.

이밖에 금융위원회와 금융감독원은 실손보험과 관련 최근 민원 처리과정 등에서 확인된 소비자 불편사항에 대한 개선을 추진, △중복가입 등에 따른 보험료 부담 경감을 위한 개인 실손보험 중지제도 확대 △소비자가 실손보험 공시내용 등을 비교 확인하고 본인에게 맞는 실손보험 계약으로 변경할 수 있도록 가입절차 개선 △실손보험 비례보상 관련 보상기준 정비 등이 추진될 예정이다.

금융위원회와 금융감독원은 5세대 실손보험이 안착될 수 있도록 지속적인 사후관리와 조치에 나설 예정으로, 소비자 의견을 지속 청취하는 한편 손해율, 가입자 의료 이용패턴, 보험금 변동 추이 등 핵심 지표를 면밀히 모니터링하면서 필요시 제도를 보완해 5세대 실손보험이 국민에게 합리적이고 지속 가능한 의료보장 수단으로 자리 잡을 수 있도록 노력할 계획이다.

한편 지난해 (사)한국소비자정책교육학회 학술대회에서는 5세대 실손보험 가입률 제고에 한의진료의 실손보험 보장이 긍정적인 영향을 미친다는 연구 결과를 발표한 바 있다.

이에 따르면 실손보험에서 한의진료 보장이 강화될 경우 기대효과(3.90점)는 우려점(2.56점)을 크게 상회했으며, 보장 항목 중 △침 치료 △약침 치료 △추나 순으로 수요도가 높은 것으로 집계됐다. 또한 5세대 실손보험의 보완점으로 ‘한의진료 보장 확대’를 꼽은 응답자가 3.89점으로 높은 수요도를 보였으며, 실손 보완 항목 중 △한의진료 비급여  보장(3.88점) △치료 목적 한의진료 비급여 보장(3.96점)에 대한 높은 선호도가 확인됐다.