건보 재정 누적준비금 2029년 소진 전망…“지속가능한 관리체계 마련 필요”

[한의신문] 건강보험 재정의 당기수지 흑자 규모가 빠르게 감소하고 있는 가운데 의료개혁 관련 재정 투자를 반영할 경우 건강보험 누적준비금이 오는 2029년 소진될 수 있다는 전망이 나왔다. 이에 따라 건강보험 재정의 지속가능성을 높이기 위한 관리체계 개선과 함께 불법개설기관의 부당이득금 환수, 외국인·재외국민의 보험료 체납 관리 등을 강화해야 한다는 지적이다.

국회예산정책처(처장 지동하)가 29일 ‘2026 공공기관 현황과 이슈’를 발간, 올해 국정감사 및 정기국회 등을 대비해 공공기관별로 기관 운영 및 사업 현황에 대한 주요 이슈를 정리하고, 이를 심도있게 분석했다.

이 가운데 보건복지위원회와 관련해서는 국민건강보험공단의 주요 현안으로 △건강보험의 지속가능한 재정관리 체계 마련 △불법개설기관 부당이득금 환수율 제고 및 처분관리 강화 △외국인·재외국민 체납보험료 징수 및 국외체류 급여관리 개선 등에 대한 필요성을 제시했다.

건보재정 관리, 기금화 등 재정관리체계 개선 검토

먼저 건강보험의 지속가능한 재정관리 체계 마련 필요성과 관련 2025회계연도 건강보험 재정운용현황을 현금흐름 기준으로 살펴보면, 총수입은 102조8585억원, 당기수지는 4996억원 흑자를 기록했으며, 누적수지(누적준비금)는 30조2217억원으로 나타났다.

그러나 2024∼2025년 의정갈등에 따른 비상진료체계 운영 및 상급종합병원 구조전환 등 정부의 보건의료정책 추진에 건강보험 재정이 투입되면서 당기수지 흑자폭이 2023년 4조1276억원에서 지난해 4996억원으로 급격히 축소됐다.

이에 앞서 국회예산정책처가 지난 6월 발표한 ‘의료개혁 1·2차 실행방안을 반영한 건강보험 재정 재추계’에 따르면 의료개혁 정책효과를 반영하지 않은 경우에도 건강보험 재정은 2026년 적자로 전환되고, 2031년 누적준비금이 소진될 것으로 전망하는 한편 의료개혁 재정투자를 반영할 경우 소진시점은 2029년으로 2년 앞당겨질 것으로 분석한 바 있다.

이에 국회예산정책처는 “보건복지부와 국민건강보험공단은 건강보험 재정의 특성과 예산·결산에 대한 국회의 심의·의결이 이뤄지지 않는 점 등을 고려해 기금화를 비롯한 재정관리체계 개선 방안을 검토할 필요가 있다”고 제언했다.

불법개설기관 부당이득금 6550억원…징수액 925억원 그쳐

또한 건강보험 재정 누수를 막기 위한 불법개설기관 부당이득금 환수율 제고 및 처분관리 강화의 필요성도 제시됐다.

2021년부터 올해 6월까지 불법개설기관에 대해 환수결정된 부당이득금은 의료기관 3392억원, 약국 3158억원 등 총 6550억원에 달했지만 실제 징수액은 925억원에 그쳐 미징수액은 5625억원에 이르고 있다. 특히 지난해는 의료기관 환수결정 기관수가 69개소로 최근 5년 중 가장 많았지만, 징수율은 13.74%에 그쳐 적발 확대가 실제 회수로 이어지지 못하고 있는 실정이다.

아울러 약국(면허대여약국)의 경우 건당 환수결정 규모가 커서 2022∼2023년에는 각각 1000억원 이상이 환수결정됐으나, 징수율은 2.77∼5.80%에 불과하며, 이는 소수의 대형 면허대여약국에서 발생한 거액의 부당이득이 사실상 회수되지 못하고 있음을 보여주고 있다.

이처럼 저조한 징수율에 대해 건보공단은 체납자의 70% 이상이 무재산자이고, 수사기간이 장기화되는 동안 재산을 은닉·처분해 채권확보가 어려우며, 유재산자도 대부분 선순위 채권이 있어 환가 실익이 없다고 설명하고 있다.

이와 함께 불법개설기관 관련 행정소송에서 소취하·각하가 전체의 절반 가까이를 차지하고 있어, 환수처분이 형사절차 결과에 따라 사후적으로 취소·변경되는 사례를 점검할 필요가 있다는 설명이다.

이는 건보공단이 수사기관의 수사결과 통보 단계에서 환수를 결정하고, 이후 형사절차의 최종 결과에 따라 처분을 다시 거두어들이는 구조에서 비롯된 것으로, 이에 따라 환수처분을 사후에 취소하고나 변경하는 사례가 상당한 규모로 발생하고 있는 실정이라는 것.

국회예산정책처는 “건보공단은 불법개설기관 적발 초기 단계에서 재산 보전 등 채권확보 조치를 강화해 부당이득금 징수율을 제고하고, 미징수율과 미징수 누계액이 반영될 수 있도록 환수 성과지표 개선을 검토할 필요가 있다”면서 “아울러 형사절차 결과에 따라 환수처분이 사후 취소·변경되면서 지급이자 등 재정 부담이 발생하지 않도록 환수결정 및 처분관리 절차도 점검해야 한다”고 밝혔다.

외국인·재외국민 보험료 체납, 세대수 58.1%·체납액 42.0% 증가

이와 함께 외국인·재외국민의 건강보험료 체납 관리도 주요 과제로 꼽혔다.

2025년 말 기준 외국인·재외국민 지역가입자의 보험료 체납은 3만4349세대, 375억원으로, 2021년 2만1728세대·264억원과 비교해 세대 수는 58.1%, 체납액은 42.0% 증가했다. 이 가운데 외국인이 3만3725세대·344억원으로 대부분을 차지했다.

주요 쟁점으로는 외국인·재외국민 체납보험료의 결손처분 확대 및 국외 체류기간 중 부당수급 관리를 꼽았다.

‘국민건강보험법’ 제54조는 국외체류·병역·시설수용 기간 중 보험급여를 정지하도록 규정하고 있는 가운데 2021년부터 2026년 6월까지 급여정지기간 중 부당수급 적발은 1만5906건·5276명·11억5851만원으로 나타났다. 이 가운데 국외체류에 따른 부당수급은 8405건·약 3억5200만원이었으며, 같은 기간 외국인의 국외체류 부당수급 7669건 가운데 91.5%인 7014건이 2025년에 집중된 것으로 나타났다.

이에 국회예산정책처는 “건보공단은 외국인·재외국민의 체납보험료가 출국 이후 결손처분으로 정리되는 사례를 줄일 수 있도록 출국 이전 단계의 징수 관리 실태와 더불어 국외체류 등 자격 변동을 상시적으로 확인해 급여 정지가 적시에 적용될 수 있도록 관리체계를 점검할 필요가 있다”고 제언했다.