복지부, 건강보험 거짓청구 기획조사 항목 사전 안내

[한의신문] 보건복지부는 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위해 ‘거짓청구 다빈도 유형’을 공개하고, 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 밝혔다.

기획조사는 8월부터 10월까지 3개월간 진행되며, 지난 2024~2025년 코로나19 등의 영향으로 중단됐다가 올해 재개된다.

이번 조사 대상은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 개연성이 높은 요양기관을 분석한 뒤, 법조계·의약계·시민단체 등이 참여한 현지조사 선정심의위원회의 심의를 거쳐 선정됐다.

조사 대상이 되는 ‘거짓청구 다빈도 유형’은 △입원일수 또는 내원일수 부풀리기 △비급여 비용을 환자에게 전액 부담시킨 뒤 다시 요양급여로 청구하는 행위 △실제로 실시하지 않은 진료·투약·치료재료·약제비 청구 △의료행위 건수 부풀리기 △무자격자의 진료나 조제로 발생한 비용 청구 등 5가지다.

복지부는 부당청구감지시스템을 통해 거짓청구 개연성과 적발 금액이 높은 유형을 중점 분석해 병·의원과 사무장병원으로 의심되는 기관 등을 포함한 요양기관을 조사할 계획이다.

부당청구감지시스템은 부당청구 사례별 판단기준 198개 항목을 기반으로 요양기관별 위험도를 산정해 부당청구 가능성을 예측하는 빅데이터 기반 시스템이다.

또 복지부는 거짓청구로 적발된 요양기관에 대해 부당금액 환수와 함께 국민건강보험법 등에 따라 최대 1년간 업무정지, 부당금액의 최대 5배에 해당하는 과징금 부과, 거짓청구 기관 명단공표, 의료인 자격정지 등의 행정처분을 실시할 예정이다.

아울러 이번 기획조사 대상과 내용을 관련 의약단체에 안내하고 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 누리집에도 게시할 계획이다.

더불어 진료 단계부터 올바른 건강보험 청구가 이뤄질 수 있도록 사전 예방활동을 강화하고, AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계를 운영할 방침이다. 거짓 진료나 가짜 환자 관련 제보에 대해서는 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억 원의 신고포상금도 지급한다.