숙박형 요양병원의 조직적 보험사기 ‘적발’

[한의신문] 금융감독원은 ‘보험사기 신고센터’에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 실시해 병원 의료진 5명과 환자 136명이 ‘21년 5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발, 지난 1월 경찰에 수사를 의뢰한 바 있다. 또한 조사과정에서 해당 병원이 요양급여 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 국민건강보험공단과 공조를 진행했으며, 이에 남양주북부경찰서에서 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거했다고 밝혔다.

이번 사건을 자세히 보면 병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고, 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹했다. 이후 환자들이 이를 수락하면 월 단위로 약 500∼600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술을 하거나 허위 진료기록으로 일단 적립금을 확보한 후 추후 미용시술 등을 받을 때마다 차감하는 한편 본인 명의로 보험 처리한 미용시술 이용 서비스를 가족 등 타인이 사용하도록 양도하는 등으로 구분·관리했다.

또한 입원치료 보장한도를 전부 소진해 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.

이와 함께 피부관리사, 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술 등의 서비스를 제공했는데, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헛갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼을 공유하는 한편 고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설시 허가된 병상수를 초과해 운영하기도 했으며, 병실현황표에 환자 유형별로 색깔을 달리해 구분 관리했다.

또 병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성·발급, 환자들이 보험회사로부터 보험금을 편취하고 병원비로 충당토록 했으며, 더불어 입원비·식사비 등 급여 항목을 건보공단에 직접 청구해 부정 수급하는 수법으로 공·민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 했다.

이밖에 환자 136명은 병원의 권유에 현혹돼 미용시술 등을 받았음에도 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원을 편취했고, 이 중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것으로 드러났다.

이와 관련 금융위는 “보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있는 만큼 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다”면서 “보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 국민의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄인 만큼 금융감독원, 경찰청, 건보공단은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것”이라고 밝혔다.