금감원·서울경찰청, 진료비 쪼개기 수법 이용한 보험사기 적발

[한의신문] 금융감독원은 ‘보험사기 신고센터’에 입수된 다수의 제보를 토대로 진료비 쪼개기 수법 등을 이용해 실손보험금을 편취한 조직형 보험사기에 대한 기획조사를 실시하고 경찰에 수사를 의뢰한 결과 서울경찰청이 병원 의료진, 환자 등 보험사기 일당 대부분을 검거했다고 밝혔다.

사건의 주요 내용을 보면 병원의 상담실장 A씨는 환자들에게 고가의 비급여치료를 권유하면서 실손보험으로 치료비를 충당할 수 있도록 체외충격파 또는 도수치료로 진료비 영수증을 분할해 발급할 수 있다고 제안했다.

또한 병원장 B씨는 환자별로 실제 진료비가 정해지면, 최대한 많은 금액을 실손보험으로 충당할 수 있도록 허위 진료기록을 작성한 것으로 나타났다.

실제 허위 진료기록 작성을 위해 전산 진료기록에 ‘쪼개기’라고 별도로 기재하고, 환자별로 진료비 총액에 맞춰 횟수와 금액까지 구체적으로 기재한 ‘진료비 쪼개기’는 물론 심지어 환자가 병원에 방문하지 않은 날에도 치료한 것처럼 허위 통원기록을 입력해 진료비를 분할하기도 했다. 또한 허위로 작성한 도수치료 등의 횟수가 많아지면 보험회사의 의심을 받을 우려가 있어 진단코드를 수시로 변경하는 등 진단명 바꿔치기의 행태도 다수 발견됐다.

이와 함께 환자 320여 명은 의료진의 권유에 현혹돼 고가의 비급여치료 등을 받았음에도 불구, 실제 진료기록과 다르게 발급된 체외충격파 또는 도수치료 영수증 등을 보험회사에 제출해 보험금 7억원을 편취했다.

금융감독원은 “보험사기를 주도한 병원 및 의료진 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있는 만큼 보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다”면서 “보험사기는 합리적인 위험의 분산을 통해 사회안전망으로서 기능해야 하는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 보험계약자의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄이므로 금융감독원과 경찰청은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것”이라고 밝혔다.