요양급여 적정성 평가로 의료기관간 의료 질 격차 해소

중소병원 및 정신건강 입원영역 평가 신규 도입 등 평가항목 35개로 확대

보건복지부·심사평가원, '2019년도 요양급여 적정성 평가 계획' 공개







[한의신문=강환웅 기자] 보건복지부와 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 오는 29일 심평원 홈페이지를 통해 '2019년도 요양급여 적정성 평가 계획'을 공개한다고 28일 밝혔다. 요양급여 적정성 평가란 건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적·비용효과적 측면의 적정성 여부를 평가하는 것이다.



적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 환자경험 등 평가영역을 확대하고 있으며, 평가결과가 전반적으로 향상되고 있지만 여전히 평가 사각지대 및 의료기관간 격차가 존재한다는 지적이 지속되고 있다. 이에 따라 올해 적정성 평가에서는 전체 의료 질 향상을 위한 평가 확대에 중점을 두고, 올해 중소병원 및 정신건강 영역의 평가를 도입해 총 35개 항목에 대한 적정성 평가를 실시한다.



이를 세부적으로 살펴보면 '평가 사각지대 해소를 위한 적정성 평가 확대'를 위해 그동안 환자 구성 및 진료환경 등이 매우 다양한 중소병원의 특성상 기존 질환 중심 평가에서는 평가대상에 포함되지 않는 경우가 많았지만, 앞으로는 감염 및 환자안전 관리에서의 의료 질 편차를 줄이기 위해 중소병원 대상으로도 평가를 실시하는 한편 향후 평가결과 분석을 통해 기관 특성을 고려한 의료 질 향상 방안을 모색해 중소병원 맞춤형 컨설팅 등을 지원할 계획이다.



정신건강 영역에서도 그동안 의료서비스가 부족하게 제공되지 않도록 의료급여 진료에 한정된 평가를 실시해 왔지만, 올해부터는 건강보험 정신건강 진료 영역에 대한 평가를 도입한다. 또 단기적으로는 진료비 보상 체계 및 평가 도입배경 등을 고려해 평가를 각각 운영하면서 평가지표를 안정화 해나간다는 계획이며, 장기적으로는 정신건강 영역에 대한 통합적인 질 평가를 통해 사회적 투자 확충 등에 활용할 수 있는 근거 기반을 제공해 나가나는 방침이다.



또한 '환자 중심 및 안전 평가 강화' 분야에서는 환자 중심 의료문화 확산을 통해 국민이 체감하는 의료 질을 향상시키기 위해 '제2차 환자경험 평가'를 실시하고, 평가 대상기관을 500병상 이상 종합병원 및 상급종합병원에서 300병상 이상인 종합병원 및 상급종합병원으로 확대한다.



요양병원 의료 질 향상을 위해서도 진료결과 중심으로 평가지표를 개편하고, 장기입원(181일 이상) 환자분율 등의 지표를 신선하를 한편 국민이 요양병원 선택시 관련 정보를 시의적절하게 참고할 수 있도록 평가결과 공개 주기를 2년에서 1년으로 단축하는 것을 추진한다.



특히 그동안 급성 상기도 감염(감기 등)에 대해 항생제 처방률 평가를 실시해 급성 상기도 감염 항생제 처방률은 낮아지고는 있지만, 대체로 항생제 사용이 필요 없는 급성 하기도 감염에서의 항생제 처방률이 여전히 높고, 전체 호흡기 질환 중 급성 하기도 감염 비중이 증가하고 있는 것과 더불어 미세먼지 등 대기오염이 일부 원인으로 지목되고 있는 급성 기관지염이 증가하는 현상 등을 고려해 급성 하기도 감염에 대한 항생제 처방률을 모니터링하기 위한 지표를 신설, 항생제 사용 관리를 강화해 나갈 계획이다.



또한 '평가지표 관리 체계화 및 활용 확대 기반 마련'을 위해서는 평가지표의 정비·관리를 통해 평가영역을 체계적으로 확대하면서 의료질 평가 등에 연계 및 활용도를 높이고 의료기관의 평가부담을 완화하기 위해 모든 평가지표에 대해 단계적으로 정보시스템 구축이 추진된다. 이에 따라 올해에는 약 400개 평가지표에 대해 지표 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 의료질 향상 목표 중심의 분류체계를 마련하는 기초작업이 추진된다.



이와 함께 적정성 평가를 비롯해 의료 관련 평가제도가 다양하게 존재하며, 의료질 영역에서의 적정성 평가 지표의 활용이 확대되고 있는 만큼 전체 평가 제도 및 지표에 대한 조망을 통해 평가간 지표 연계·조정을 보다 체계적으로 하고, 그동안 제한적으로 제공했던 평가지표 등 정보에 대해 의료기관, 전문가 등 국민이 쉽게 접근해 다양한 정보를 얻고 서로 소통할 수 있는 온라인 포털 시스템(가칭 평가 Bank)을 구축해 나갈 계획이다.



이밖에 의료질 향상 지원 강화를 위해서는 권역별 자문단 확대 및 심평원 10개 지원과의 연계망을 형성, 맞춤형 교육·상담을 제공하는 등 현장 중심의 지원체계를 마련한다.



이와 관련 복지부·심평원은 "국민과 의료계가 함께 하는 평가시스템 기반을 강화하고, 안전한 의료환경을 조성해 국민이 체감할 수 있도록 지속적인 의료질 향상을 위해 최선의 노력을 다하겠다"고 밝혔다.



한편 평가 항목별 추진계획은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며, 신규 평가 등에 대한 세부 평가계획은 별도로 공지할 예정이다.