불법 리베이트 약제의 요양급여비용 상한금액 감액 기준 마련

요양기관 업무정지처분 월평균 부당금액 하한선 상향 조정

국민건강보험법 시행령 일부개정령안 국무위원회 통과



[한의신문=김대영 기자] 18일 열린 국무위원회에서는 오는 28일부터 시행 예정인 개정 ‘국민건강보험법’ 시행에 필요한 사항과 법에서 위임한 약제의 요양양급여비용 상한금액 감액기준 및 과징금 부과액 등을 정한 국민건강보험법 시행령 일부개정령안을 의결했다.



지난 3월 27일 공포된 개정 ‘국민건강보험법’은 의약품공급자가 약사법을 위반해 판매 촉진을 목적으로 의료기관 등에 금전, 물품 등의 경제적 이익을 제공한 약제의 요양급여비용 상한금액을 감액하는 제도를 도입하고 요양급여 적용 정지처분을 갈음하는 과징금의 최대 부과기준을 상향 조정하는 등 제재를 강화하는 내용을 담고 있다.



이에따라 이날 의결된 시행령 일부개정령안에서는 의약품공급자가 약사법을 위반해 제공한 금전, 물품 등을 보건복지부장관이 정하는 방법으로 환산한 부당금액이 1억원 이상인 경우 1차 위반 시 약제의 요양급여비용 상한금액의 100분의 20, 2차 위반시에는 100분의 40을 감액할 수 있도록 규정했다.



또 요양급여의 적용 정지 처분을 갈음해 과징금을 부과하는 경우에는 100분의 11부터 100분의 51까지의 부과비율을 곱한 금액을 부과하고 과징금이 부과된 날부터 5년 이내에 다시 과징금 부과 대상이 되는 경우 100분의 55부터 100분의 97까지의 부과비율을 곱한 금액을 과징금으로 부과할 수 있도록 했다.

기존에는 요양급여의 적용 정지 기간별로 해당 약제로 발생한 요양급여 비용 총액에 100분의 15부터 100분의 38까지의 부과비율을 곱한 금액을 과징금으로 부과했었다.



요양기관의 업무정치처분 등의 기준도 개선했다.

처분대상 요양기관 간 형평성을 제고하기 위해 행정처분 대상이 되는 월평균 부당금액의 하한선을 15만원에서 20만원으로 상향조정하고 종전 7개의 월평균 부당금액 구간을 13개의 구간으로 세분화했다.

월평균 부당금액은 조사대상 기간(6개월~36개월) 동안 요양기관이 속임수나 부당한 방법으로 국민건강보험공단에 요양급여비용을 부담하게 한 금액 등을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액을 말한다.



또 △요양기관이 요양급여비용을 부당청구한 사실이 적발되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진신고한 경우 △요양기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 요양급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우 △그 밖에 위반 행위의 동기‧목적‧정도 및 위반횟수 등을 고려해 보건복지부장관이 정해 고시하는 감면기준에 해당하는 경우 업무정지기간 또는 과징금 금액을 감경하거나 면제할 수 있도록 했다.

다만 속임수를 사용해 공단‧가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 했을 때에는 예외다.



이외에 보험료 등의 체납처분 전 통보 예외규정 중 ‘대통령령으로 정하는 경우’를 △국세의 체납으로 체납처분을 받은 경우 △지방세 또는 공과금의 체납으로 체납처분을 받은 경우 △강제집행을 받는 경우 △어음법 및 수표법에 따른 어음교환소에서 거래정지처분을 받은 경우 △경매가 시작된 경우 △법인이 해산한 경우 △재산의 은닉, 탈루, 거짓 계약이나 그 박의 부정한 방법으로 체납처분의 집행을 면하려는 행위가 있다고 인정되는 경우로 규정했다.



한편 개정된 국민건강보험법 시행령은 오는 9월28일부터 시행되지만 요양기관의 업무정지처분 등의 기준(별표 5) 개정규정은 오는 11월 1일부터 시행되며 경과규정을 뒀다.

11월1일 전에 끝나는 조사대상 기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정치처분 또는 과징금 부과처분은 별표 5의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정을 따른다.

11월1일 전에 시작돼 11월 1일 이후에 끝나는 조사대상 기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분 또는 과징금 부과처분은 별표 5의 개정규정을 적용하되 조사대상 기간 중 10월 31일까지의 기간에 대해 같은 개정규정을 적용하는 것이 종전의 규정을 적용하는 것보다 요양기관에 불리하게 되는 경우에는 종전의 규정에 따르도록 했다.

별표 5 제4호 즉 감면처분에 대한 개정규정은 10월 31일까지의 조사대상 기간에 발생한 위반행위에 대한 감면에도 적용된다.