“실손보험 가입자들 뿔났다”

국회 정무위원회 김한규 의원(더불어민주당)이 6일 국회의원회관 제1세미나실에서 개최한 ‘실손보험 가입자들 뿔났다-실손보험 미지급 사태에 대한 국회 정책 간담회’에서는 과잉의료 공급 및 실손보험료 미지급 사태에 따른 분쟁을 막기 위해 공신력 있는 단체를 통한 의료비 가이드라인이 마련돼야한다는 의견이 제기됐다.

김한규 의원(사진)은 인사말을 통해 “실손보험은 국민 대부분이 가입해 제2의 건강보험이라 불릴 정도로 공공성이 크지만 지난 2020년부터 3년 간 7400억 원 규모의 실손보험금이 지급되지 않았다”며 “특히 백내장 수술보험금 등 미지급 피해자들이 대통령실 앞에서 시위를 하는 등 갈등의 골이 깊어지고 있다”고 지적했다.

김 의원은 이어 “미지급 사태가 지속된다면 불확실한 미래를 대비하기 위해 보험료를 성실히 납부한 국민들이 가장 큰 피해를 입고 보험에 대한 신뢰도 가 무너진다”며 “이번 간담회를 통해 도출된 의견들을 의정활동에 반영하고, 피해 예방책을 마련해 내실 있는 보험시장으로 거듭나는 계기가 되길 바란다”고 강조했다.

김종명 내가만드는복지국가 대표는 ‘실손의료보험의 문제점과 개선방안’이라는 주제 발제를 통해 갱신비용 폭등과 보험료 미지급에 대해 의료단체 및 학회에서 정하는 의료비 가이드라인의 마련과 보험사와 가입자 간 분쟁 발생 시 공신력 있는 기관을 통한 조율이 필요하다고 강조했다.

김종명 대표에 따르면 실손 의료보험은 공보험과 보장범위가 연계된 상품으로 공적 의료보험을 보완하는 역할이었으나, 종합병원 이상 입원, 고액질환, 아동 입원 진료비에 대한 보장률은 크게 증가한 반면 의원급, 외래 진료비는 감소하는 등 보장률의 이원화가 존재했다.

또한 보험 갱신 시 보험료의 폭등 문제가 불거지고 있으며, 보험사가 전속 자문 의사 소견을 이용해 보험금 지급을 거절하는 ‘보험사 횡포’도 나타나고 있는 것으로 드러났다.

이에 김종명 대표는 “전체 가입자의 70% 수준인 초기 실손의료보험 상품이 법정 본인부담금과 외래 진료비까지 포함해 매우 높은 수준의 보장을 제공하는 상품으로 개발돼 가입 유도를 한 것이 문제였으며, 환자가 의료공급자의 판단을 전적으로 의지하는 경향에 따라 의료공급자가 과잉의료 등 비급여의 가격과 양을 팽창시키는 경우도 있었다”고 지적했다.

김 대표는 이에 대한 해결책으로 △1·2세대 실손보험, 4세대 보험으로 전환 △의료단체 및 학회에서 정한 의료비 가이드라인 마련 △보험사·가입자·의료인이 참여하는 ‘실손보장위’ 구성 △보험사·가입자 분쟁, 공공기관 담당으로 전환 △고액 질환에 대한 건보 보장성 확대 등을 제시했다.

조연행 금융소비자연맹 회장은 ‘실손의료보험의 문제점과 소비자 피해사례’라는 주제 발제를 통해 실손보험의 상품이 기본적으로 ‘도덕적 해이’나 ‘과잉진료’를 유발할 수 있는 요소를 내포하고 있다고 지적했다.

조연행 회장이 발표한 사례에 따르면 과잉진료 유발 영업행태로 일부 의료기관의 △브로커 영업 △알선 등 소비자보험사기 △의료쇼핑 권유 △진단조작 등의 불법행위를 꼽았으며, 이는 백내장수술·도수치료·체외충격파쇄석술·갑상선고주파절제술 등의 의료행위에서 빈발하고 있다.

조 회장은 특히 “보험사들은 실손보험 손해율이 높고, 과잉진료라며 선량한 소비자의 정당한 보험금 청구도 지급을 미루거나, 삭감 요구, 차후 부지급 각서작성 등을 요구하는 행태가 비일비재하게 발생하여 선량한 소비자의 민원이 증가하고 있는 현실도 주시해야 한다”고 강조했다.

이어진 토론회에서 정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “가입자들은 보험약관을 잘 알지 못하며 법률과 의료지식이 부족해 실손보험사의 부당한 지급거부에 대항할 방법으로 민사소송을 찾지만 변호사 비용과 긴 소송기간을 견뎌내기란 쉽지 않다”며 “중립성과 효율성을 위해 법률자문과 보험사로부터 독립된 손해사정인이 추가된 실손보험자 권익단체를 설립하고 운영해야 한다”고 밝혔다.

현두륜 법무법인 세승 변호사는 “실손보험 문제에 대한 해결책으로 일부에서 비급여 항목에 대한 가격통제를 제시하고 있지만 이는 사적자치의 원칙에 어긋나며, 비급여 항목의 정보공개도 의료기관 마다 제때에 정확히 공개하는 것에는 차이가 있다”고 지적했다.

현 변호사는 이어 “보험사에서 보험상품을 판매할 때, 그로인해 예상되는 결과와 새로운 의료기술 및 의료장비의 등장 가능성, 소비자의 선택 등을 고려해야 하며, 세부적이고 차등화된 보험료 지급조건을 설정해야 한다”고 제언했다. 

유원규 금융위원회 보험과 사무관은 “초기 실손보험 상품 설계가 적절하지 않았다는 것에 공감한다”면서 “실손보험 미지급 사례들에 대해선 약관, 판례, 금융감독원 분쟁조정 등에 따라 공정한 지급이 이뤄지도록 금감원과 함께 지속적으로 모니터링을 실시하고, 보건당국을 비롯해 의료 관련 학회 등과 논의해 제도를 개선하겠다”고 밝혔다.