백내장수술 등 비급여 과잉진료 대응방안 강구

금융위원회는 29일 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단, 심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 ‘보험조사협의회’를 개최, 그동안의 보험사기 동향을 점검하고 대응방안에 대해 논의했다.

특히 이날 회의에서는 보험사기와 비급여 과잉진료 등이 공·사보험의 재정 악화요소가 될 수 있다는 심각성에 공유하는 한편 사적 의료안정망인 실손보험의 존립기반이 위협받고 있는 만큼 적극적인 대책을 강구해 나가기로 했다.

우선 보험사기 관련 제도 개선방안 논의에서는 지난해 보험사기 방지를 위해 방대한 내용을 담은 ‘보험사기방지특별법’ 개정안 4건이 국회에 발의돼 계류 중인 만큼 해당 개정안이 조속히 통과될 수 있도록 소관 상임위 설명 등을 통해 적극적인 입법 지원에 나서기로 했다.

또 건보공단에서 사무장병원·면허대여약국 운영으로 적발·처벌돼 건강보험 요양급여를 환급해야 하지만, 미환급한 체납자 정보를 신용정보원에 제공, 사무장병원 등의 개설로 처벌받은 체납자에 대해 대출 등 금융거래를 제한해 의료업 재진출을 차단한다는 방침이다.

또한 현재 법원 판결로 보험사기 범죄사실이 증명돼도 검사·청문 절차를 거쳐 제재조치(등록취소)를 해 처분의 적시성·실효성이 저해되는 만큼 향후 ‘보험업법’ 개정을 통해 보험사기로 벌금 이상의 형이 확인되면 검사·제재·청문 등의 절차 없이 보험설계사 등록을 취소할 수 있도록 추진하는 한편 보험금 환수를 위해 제기하는 부당이득방환청구소송 건수를 보험금 청구·지급 소송과 분리해 공시하는 방안도 함께 진행해 나가기로 했다.

이와 함께 최근 일부 안과병원에서 비급여 백내장 수술 후 실손보험금을 과다청구해 사회문제가 되는 등 과잉진료에 대한 대응방안도 논의됐다.

실제 백내장수술의 경우 33대 주요 수술 중 1위(‘19년 건수 기준)로 해마다 증가율이 가속화되고 있으며, 40∼50대의 경우 폭발적으로 증가하고 있는 실정이다. 이는 일부 안과병원에서 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고, 비급여항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정해 실손보험금에 전가하는 데도 원인이 있다는 지적이다. 이에 보험사에서는 자구책으로 공정거래법상 불공정거래행위로 공정거래위원회에 제소키도 했다.

이에 이날 회의에서는 앞으로 비급여항목의 과잉진료 문제에 대해 보험협회를 중심으로 △법무법인을 선임해 형사고발 등 대응 다각화 △수사당국에 보험사기 수사 강화 요청 및 정보 제공 등 수사 지원 △비급여 과잉진료 개선을 위한 정책 건의 및 의료단체와의 협업 △대국민 인식 개선을 위한 유관기관 공동 홍보사업 추진 등 보험업권이 공동 대응해 나가기로 했다.

또 금융당국도 국민의료비 경감과 실손보험 등 사적안전망의 지속가능성을 위해 보건복지부 등 관계부처와 적극 협의해 나가는 한편 의료행위의 전문성을 인정하면서도 의료소비자가 합리적으로 비용을 부담할 수 있도록 다양한 비급여 관리방안을 보건당국과 모색해 나갈 계획이다.

이밖에 보험사기 유관기관 공조체계를 적극 활성화 해나간다는 방침이다.

이에 앞서 지난 3월 금감원과 건보공단은 ‘공·민영보험 공동조사협의회’를 출범시키고 실손보험 및 요양급여 허위·이중청구 등 연계형 보험사기에 대해 기획조사 중이다. 앞으로도 건보공단 지역본부, 지역 수사기관과의 공조 확대 등 공·민영보험 협력을 활성화해 기업형 브로커 조직과 병원 등의 보험사기에 대해서도 집중조사할 예정이다.

또한 금감원은 수사당국과의 협조를 강화하는 한편 수사의뢰기준 등 세부 운영방안을 협의해 보험사기 조사과정에서의 소비자 피해 최소화와 조사업무의 효율성 제고에 만전을 기하는 한편 보험사기 조사과정에서 소비자 권익이 침해되지 않도록 ‘보험사기 조사업무 모범규준’을 규정화하는 방안도 논의해 나갈 계획이다.

한편 협의회는 하반기에도 보험조사 실무작업반을 통해 △차선변경 차량을 대상으로 고의사고를 유발하는 보험사기 행위 증가 △정액 입원급여·백내장 수술급여 등 보장기능 강화로 인해 발생하는 보험사기 유인 증가 △SNS를 통한 보험사기 가담자 모집행위 증가 등 보험사기 최신동향을 면밀히 모니터링하면서 유관기관간 보험사기정보 공유 확대 및 공·민영 연동형 보험사기 공동조사·조사기법 공유 등 실효성 있는 보험사기 방지방안을 추진해 나갈 방침이다.