오는 7월1일부터 ‘제4세대 실손의료보험’ 출시

국민의 약 75%가 가입해 일상생활에 필수적인 보험상품으로 대두된 실손보험이 오는 7월1일부터 그 역할이 위축되지 않고 지속가능하도록 상품구조를 합리적으로 개편한 ‘제4대 실손의료보험’으로 출시된다.

제4세대 실손보험의 주요 특징을 보면 우선 보장범위의 경우 급여 항목은 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장을 확대하는 한편 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료 이용 방지를 위해 보장이 제한된다.

비급여에 대한 과잉의료이용 억제를 위해 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 ‘급여’와 ‘비급여’로 분리, 이를 통해 급여·비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대되고 있다.

또한 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소키 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용하게 되며, 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인 또는 할증 된다. 단 충분한 통계 확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품이 출시된 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다.

이와 함께 제4세대 실손보험에서는 소비자 보호장치로써, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다. 또 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 ‘비급여 차등에 따른 할인’과 ‘무사고 할인’을 중복 적용받을 수 있다.

이밖에 불필요한 과잉의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아지는 한편 건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축된다.

이같은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 인해 제4대 실손보험은 기존 실손보험의 보험료와 비교해 10∼70% 저렴하게 출시되며, 일부 가입자의 과잉의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대된다.

기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고는 별도의 심사없이 4세대 실손보험으로 전환할 수 있으며, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 다만 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손보험으로 재전환하고자 하는 경우에는 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있다.

한편 금융위원회와 금융감독원은 제4세대 실손보험 출시 이후 현장에서 신규 가입이나 계약 전환이 원활히 이뤄지도록 점검할 방침이며, 4세대 실손보험 활용 현황 및 의료서비스 이용동향 등을 모니터링해 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지도 면밀히 살펴나갈 계획이다.

또한 보건당국과의 협력체계도 강화해 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력해 나갈 예정이다.