장내 미생물 조절이 비알코올성 지방간 질환에 효과적인가?

[편집자 주]  본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다.

한창우

부산대학교한방병원 한방내과

◇ KMCRIC 제목

장내 미생물 조절이 비알코올성 지방간 질환 개선에 효과적인가?

◇ 서지사항

Loman BR, Hernandez-Saavedra D, An R, Rector RS. Prebiotic and probiotic treatment of nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev. 2018 Nov 1;76(11):822-39. doi: 10.1093/nutrit/nuy031.

◇ 연구설계

비알코올성 지방간 질환자를 대상으로 장내 미생물 개선 효과가 있는 프리바이오틱, 프로바이오틱, 또는 두 가지 혼합 제제를 투여하는 비교 대조 연구, 코흐트 연구, 전후 비교 연구 및 단면 연구를 대상으로 한 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 연구

◇ 연구목적

비알코올성 지방간 질환 환자에게 프리바이오틱, 프로바이오틱, 또는 두 가지 혼합 제제가 비알코올성 지방간 질환 환자의 각종 검사 지표를 개선시키는지 확인하고자 했음. 

◇ 질환 및 연구대상

비알코올성 지방간 질환

◇ 시험군중재

· 이 고찰에 포함된 연구들은 시험군에서 프리바이오틱(n=9), 프로바이오틱(n=11), 또는 두 가지 혼합 제제(n=7)를 투여하고 있음.

· 프리바이오틱으로는 beta-glucan–supplemented 시리얼, fructooligosaccharides(FOS), xylooligosaccharides(XOS), 차전자 껍질, 치커리 이눌린, 식이섬유 등이 사용되었음.

· 프로바이오틱으로는 Lactobacillus reuteri, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus lactis, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus sporogenes, Lactobacillus delbrueckii, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium breve, and Streptococcus thermophilus이 사용되었음.

◇ 대조군중재

대조군 처치로는 위약, 운동, 일반 식이, 일상적 관리(usual care) 및 무처치가 적용되었음.

◇ 평가지표

메타 분석을 시행한 평가 지표

· 아스파르테이트 아미노 전달 효소(aspartate aminotransferase, AST) 

· 알라닌 아미노 전달 효소(alanine aminotrans ferase, ALT)

· 신체 질량 지수(body mass index, BMI)

· 감마-글루타밀 전이 효소(gamma-glutamyl transferase, γ-GT)

· 종양 괴사인자 알파(tumor necrosis factor alpha, TNF-a)

· C-반응 단백질(C-reactive protein, CRP)

· 총콜레스테롤(total cholesterol)

· 고밀도 지질 단백질(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-c)

· 저밀도 지질 단백질(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-c) 및 중성지방 (triglyceridges, TAG)

◇ 측정 시점

· 대조군이 있는 연구의 경우 치료 종료 시점에서 시험군과 대조군의 측정값을 비교했으며, 대조군이 없는 연구의 경우 시험 개시 시점의 측정값을 대조 값으로 사용했음.

◇ 주요결과

· 메타 분석 결과 프리바이오틱, 프로바이오틱 또는 복합 제제를 복용한 그룹에서는 그렇지 않은 대조 그룹에 비하여 아래와 같은 변화가 확인됐다.

· 신체 질량 지수(0.37 kg/m2 감소), 알라닌 아미노 전달 효소(6.85 U/L 감소), 아스파르테이트 아미노 전달 효소(4.6 U/L 감소), 감마-글루타밀 전이 효소(7.86 U/L 감소) 총콜레스테롤(10.10 mg/dL 감소), 저밀도 지질 단백질(4.52 mg/dL 감소) 및 중성지방(10.14 mg/dL 감소)은 통계적으로 의미 있게 개선됐다(P<0.05).

· 종양괴사인자 알파(2.04 ng/mL 감소), C-반응 단백질(0.74 mg/L 감소) 및 고밀도 지질 단백질(0.56mg/dL 증가)은 개선되었으나 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다.

◇ 저자결론

이 메타 분석은 비알코올성 지방간 질환의 치료에서 미생물 치료의 효용성에 대한 근거가 될 수 있으며, 작용 기전에 대해서도 부분적인 단서를 제공하고 있다. 한편, 향후 관련 연구들은 이 논문에서 분석한 지표들의 한계와 미생물 치료의 개체 특수성을 함께 고려하여 진행될 필요가 있다.

◇ KMCRIC 비평

미국간학회(American Association for the Study of Liver Diseases)가 2018년 초에 발표한 비알코올성 지방간 질환의 진료 지침(practice guideline)에는 치료법들에 대해 다음과 같이 기술하고 있다[1].

우선, 500~1,000 kcal/day 정도 감소된 저칼로리 식사만을 시행하거나 적절한 운동과 함께 병행하여 체중을 줄이도록 하며, 지방증이 있는 경우는 3~5%, 염증 및 섬유화가 동반된 경우는 7~10% 정도의 체중을 감소할 필요가 있다고 한다.

약물 치료는 조직 검사를 통해 염증 및 섬유화가 확인된 환자에게 제한하도록 하고, 약물 치료 중 조직 검사를 통해 확인된 비알코올성 지방간염에 피오글리타존(pioglitazone)을 투약하는 경우, 당뇨가 없고 조직 검사를 통해 확인된 비알코올성 지방간염에 비타민 E 800 IU/day을 투약하는 경우, 고중성 지방혈증이 있는 비알코올성 지방간 질환에 오메가-3를 투약하는 경우에는 치료 효과가 있는 것으로 평가했다. 메트포르민(metformin)과 우르소데옥시콜산(Ursodeoxycholic acid)은 치료 효과가 없다고 판단했다. 또, glucagon-like peptide-1 agonist에 대해서는 아직 효과를 판단할 수 없다고 평가했다.

위 절제술 대상이 되는 비만이 동반된 경우에는 아직 명확한 판단 기준이 없으므로, 숙련된 전문 의사가 개별 환자의 여러 가지 상황을 종합적으로 판단하여 위 절제술을 고려할 수 있다고 했으며, 과량의 음주는 금해야 하고, 적당한 음주라도 안전하다는 근거는 없다고 했다.

본 연구에서 평가한 프리바이오틱 또는 프로바이오틱을 통해 장내 미생물을 개선하는 치료법에 대해서 미국간학회 2018년 진료 지침은 아직 어떤 기술을 하지 않고 있다. 효용성의 유무에 대해 기술되지 않은 것은 아마도 아직 확정적 판단을 내릴 만한 충분한 임상적 근거가 부족한 것으로 추정된다. 다만, 저자들이 기술한 바와 같이 프리바이오틱과 프로바이오틱, 또는 그 혼합 제제는 보편적으로 섭취되는 식품의 영역에 포함되기 때문에 안전하다는 주장에 대해서는 별다른 이견이 없을 것으로 생각된다. 따라서, 본 연구의 결론과 같이 장내 미생물 개선이 비알코올성 지방간 질환에 대한 보다 안전한 치료법으로 확정하기 위해서는 보다 많은 후속 연구가 필요하다고 생각되며, 전문가 그룹의 판단을 좀 더 지켜볼 필요가 있을 것으로 생각된다.

◇ 참고문헌

[1] Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M, Harrison SA, Brunt EM, Sanyal AJ. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018 Jan;67(1):328-57. doi: 10.1002/hep.29367.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28714183

◇ KMCRIC 링크

http://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat= SR&access=S201811041