의학적 판단기준 및 자보 특성 고려한 진료비 심사 이뤄져야

올해 국정감사에서 자동차보험 진료비 심사업무의 건강보험심사평가원으로의 일원화에 따른 문제점이 부각됐다.



정부는 자동차보험 투명화를 목적으로 의료기관이 보험사를 상대로 진료비를 청구하던 것을 7월1일부터 자보진료비 심사업무를 심평원으로 일원화해 자보진료비 업무를 수행하고 있다.



국감에서 보건복지위 위원들은 심평원이 수행하고 있는 자보 진료비 심사업무를 검토한 결과 심사기준의 비공개, 심사처리 지연, 짧은 이의신청 기한 설정 등 여러 미비점이 노출됐으며, 자동차보험 진료비 심사청구기한인 15일을 넘긴 경우가 전체 85만511건 중 58만6322건에 달했고, 이중 30일을 초과한 경우도 5만9241건으로 집계됐다고 지적했다.



또한 심평원이 심사기간을 지키지 못하고 지연하는 경우가 빈번하게 발생하면서 업무상 차질이 빚어지고 있으며, 진료비 심사를 공정하고 신속하게 하기 위해 자보심사를 심평원으로 위탁한 것인데 오히려 일을 그르치고 있다고 밝혔다.



의료계에서도 그동안 심평원의 자보진료비 위탁과 관련 진료비 청구절차가 복잡해지면서 업무가 늘어나고, 심사기준을 둘러싼 혼란으로 인해 의료기관이 환자에게 검사나 처치를 진행하고도 제대로 진료비를 지급받지 못하고 있는 등 지적을 한 바 있다. 이와 같이 이 제도는 시행 초기부터 의료계로부터 환자의 특성과 치료 목적 등 두 보험의 특성을 무시한 심사기준 혼용을 우려한 바 있다.



자동차보험에서 한방진료에서의 경우도 진료비 심사 및 지급 지연, 한방물리요법 진료비 심사 삭감 등 민원이 발생하고 있다.



심평원은 지금까지 드러난 자동차보험에서의 여러 가지 문제점을 해결하는 것은 물론 의료인의 의학적 판단기준을 훼손하지 않고 자동차보험의 특성을 고려한 진료비 심사가 이뤄지도록 노력을 기울여야 할 것이다.