한의전망대 – ‘문케어’ 그것이 알고 싶다

1) 문케어 제기배경



한국 보건의료 문제점 1. 낮은 보장율



의료정책에서 중요한 과제는 구매 비용의 부담을 줄여주는 것이다. 한국은 1989년 전국민의료보험, 2000년 건강보험 통합으로 매우 빠르게 의료비를 사회적으로 부담하는 시스템을 확대해 왔다.

90년대 후반에서 2000년대 초반 사이 핵심 보건의료정책은 재정 확보를 통한 보장성 확대였으며, 건강보험 확대의 결과 국민의료비가 크게 증가하게 된다. 이 시기에 의료산업이 크게 발달하고, 의료 계열(의·치·한) 대학의 입학점수가 최고점을 찍게 된 배경이다.

하지만, 낮은 의료기관 보상(저수가)과 높은 본인부담율, 비급여 수익창출 보장 등 근본적 갈등요인을 가진 채 발전했다. 부족한 재정으로 보험 확대를 서두르다보니 의료기관에는 낮은 보상(저수가)을 강제할 수밖에 없었고, 대신 비급여 수익창출과 운영의 자유를 주었다.

환자들에게는 병의원 이용에 대한 문턱을 낮춰주는 대신, 높은 자부담이 있었지만 의료이용에는 (경제적 여유만 있다면)아무 제약이 없었다. 그 결과 전국민 건강보험이 발전한지 20년이 지난 지금도 보장률 45~55% 수준은 전혀 좋아지지 못했고, 저소득층의 과부담 의료이용과, 중병시 파국적 수준의 의료비 지출, 고령자 가족의 과도한 의료비 부담이 그대로 존재한다.



한국 보건의료 문제점 2. 지나친 민간공급자



보건의료에서 재정과 더불어 중요한 것은 공급 인프라이다. 의사·간호사 등 의료인력, 병의원·대학 등 기관, 의학지식·기술·의약품·의료기기 등 유·무형의 도구 등은 대규모의 공적자금으로 구축된다. 한국의 경우, 7~90년대가 보건의료 기본 인프라가 구축되는 시기였다.

해외 차관이나 원조 등 공적자금이 주요 역할을 했고 정부 역시 상당한 지원을 통해 비교적 빠르게 인프라를 구축할 수 있었다.

하지만, 공공이 서비스를 직접 제공하는 주체가 되기보다는 민간을 활용하는 방식(공공병원을 짓기보다는 민간이 대학·병원 등을 세울 때 재정지원하는 방식으로, 한국의 사회서비스가 지나치게 민간 중심이 된 원인이다)으로 시작했고, 이는 민간병원의 지나친 경쟁과 공공기관의 부재로 이어진다.



한국 보건의료시스템 문제점 3. 의료전달체계 붕괴



부족한 보장수준과 민간기관 수익 창출에 대한 자율성 보장, 민간 중심 시스템은 상호 시너지를 내면서 지극히 시장 중심적인 의료기관간 경쟁을 부추기고 있다.

의원 vs 의원, 병원 vs 병원, 종합병원 vs 종합병원, 상급종합병원 vs 상급종합병원들끼리 경쟁이 아닌, 모든 의료기관이 동일한 환자와 동일한 질환을 두고 경쟁하는 구조가 정착되었다.

의료전달시스템이란 경증 일차질환과 건강관리는 의원급에서, 질병의 난이도와 집중도가 높은 경우 상급병원에서 다루는 시스템을 의미한다.

이것이 무너지게 되면 당뇨·고혈압이나 백내장, 감기 등 경증질환을 상급종합병원, 대학병원에서 다루고 환자들은 병원 쇼핑을 일상적으로 하게 된다.

담당 주치의가 등록된 환자가 어떤 검사와 진료를 받는 것이 가장 필요한지 결정하고, 서비스를 이용할 수 있도록 안내해 주며, 간단한 진료는 해결해주는 것이 일차보건의료인데, 한국 사회는 일차보건의료 시스템이 완전히 붕괴되어, 전혀 작동하지 않는다.



한국 보건의료시스템 문제점 4. 의료기관 과도한 경쟁과 의료서비스 오남용



그 결과는 의료인간, 의료기관간 무한경쟁과 환자들의 지나친 의료기관 이용 자율성으로 나타나며 경쟁은 과다투자로 이어진다. 의료인은 전문의나 박사 등 과도한 스펙경쟁, 의료기관은 좋은 자리, 멋진 인테리어, 고가의 장비 등으로 투자비용을 늘릴 수밖에 없다.

여기에 환자들의 의료이용에 대한 과도한 자율성이 맞물려 의료서비스 이용 빈도는 세계적 수준으로 높아졌다.

OECD국가 중에서 가장 많은 내원일수, 의사방문, 입원, 검사, 수술 건수는 잘 알려진 사실이다. 보건의료에서 과도한, 불필요한 의료서비스는 재정낭비 등 효율성에만 악영향을 미치는 것이 아니다. 건강과 형평성에도 큰 영향을 미친다.



인구구조와 경제상황은 변수가 아닌 상수



여기에 대내외적 조건의 변화를 같이 고려해야 한다. 인구구조와 경제상황 등이 그것이다. 국가 의료비에 가장 결정적 영향을 미치는 요인으로 고령인구 비율이 꼽힌다.

고령인구 중에서도 특히 75세 이상, 80세 이상 후기노인의 비율이 중요하며 이들 집단의 비율과 건강수준, 의료서비스 이용 행태 등이 의료비 지출에 결정적 영향을 미친다. 한국사회는 현재 고령사회 초입을 지나고 있다.

아직 본격적 고령사회가 되기 전이며, 노인의 인구구조 역시 전기노인(75세 미만의 젊은 노인)이 대다수인 고령사회 초입이다. 문제는 이런 인구구조가 매우 빠르게 변화될 것이라는 점이다. 2020년이면 베이비부머세대의 본격적 노령세대 진입이 예정되어 있고 그 속도는 세계 어느 나라에서도 경험한 적이 없는 빠른 속도이다.

고령화 예측과 현 의료서비스 오남용을 같이 보면, 위험한 결론에 이르게 된다. 현재 의료관행을 유지하면서 고령화로 의료수요가 늘어나면 의료비 증가는 사회가 감당할 수 없는 수준이 된다는 점이다.

미국의 의료비는 GDP의 18%수준으로 일반적 서구국가의 2배 정도에 달한다. 미국 의료비는 의료서비스 비용이 비싼 것이 그 원인으로 한국이 의료서비스 단가는 낮지만, 이용량이 많고 불필요한 비급여가 통제되지 못해 의료비가 높아지는 것과는 성격이 다르다. 하지만 과도한 의료비 지출은 국가 경제와 가계에 심각한 영향을 미치고 있고, 미국 사회 가장 핫한 정치사회 이슈가 되고 있다. 이것이 바로 문케어가 제기된 배경이다.



지속가능한 의료시스템 구축이 문케어의 목표



이런 보건의료 현실에 대한 진단이 문케어의 배경이다. 일반적으로 보장성을 늘린다는 부분만 알려져 있지만 시스템 전반에 대한 개편이 목적이다. 궁극적으로는 의료전달체계를 합리화해서 기능과 결과물을 중심으로 의원급과 병원급을 재편하는 것이 목표이고, 보장성을 확대하는 과정은 이를 달성하기 위한 수단으로 활용될 계획이다. 문케어가 추구하는 목표를 잘 이해하는 것이 중요하다. 문케어의 세부내용은 다음 지면에서 다루고자 한다.