자보진료비 절대 심사기준 없다

환자진단 후 질병상태 경과 따라 개별적 심사로 정해

일부 인정사례로 의료기관의 진료권 침해해서는 안돼



일부 언론을 통해 알려진 ‘자동차보험 진료비 청구 및 심사사례’는 단지 참고사항일 뿐이지 절대적인 기준은 아니며, 자보환자의 경우 환자의 진단 후 질병상태 경과 등에 따라 개별적 심사로 진료비가 결정된다.



한의신문(2009년 11월23일 23면, 1685호)에 게재된 ‘자동차보험 진료비 청구 및 다빈도 심사사례 안내’중 약침술 인정사례에서는 ‘치료시작~1주까지(1주간): 매일 인정, 2주~3주까지(2주간): 주3회 인정, 4주~10주까지(7주간): 주2회 인정, 11주 이상: 주1회 인정’등이라고 명시하고 있다.



최근 일부 보험사에서 앞서 명시된 자동차보험 약침술 인정사례를 토대로 이 사례가 마치 자보심사의 절대기준인 것처럼 이 자료를 의료기관에 제시, 결과적으로 의료기관의 자보환자 치료에 제한을 가하는 사례가 발생했다.



실제 한의원에서의 자동차보험 환자 치료사례를 보면, 자보환자의 경우 손상이 어깨·목 등 범위가 광범위하기 때문에 1주에 3~4회정도 치료를 해야 하는 것이 현실적인 치료과정인데도 불구하고 보험회사에서 환자의 진료특성을 인정하지 않고 인정사례를 근거로 진료비를 삭감한 사례가 발생한 것이다.



본지가 앞서 언급한 자보환자의 약침술 인정사례에 대해 세부 취재한 결과 이 인정사례는 말 그대로 참고자료일 뿐이지 모든 자동차보험 진료비 심사에서 적용되는 기준이 아니며, 자동차보험 진료비 심사는 환자 진단 후 환자상태, 환자상황, 치료경과 등을 보고 의료기관의 치료결과에 따라 정하게 된다. 즉 자동차보험 진료비는 환자 개별적 상태에 따라 심사가 이뤄지는 것이지 정해진 절대적인 심사기준은 없다.



자동차보험 진료비 심사에 있어서 건강보험진료비와 같이 정해지거나 자동차보험진료비분쟁심의회 등에서 정해진 심사기준은 없고, 개별적인 환자상태에 따른 심사기준만이 존재한다.

이를 잘못 해석해서 보험사가 마치 언론 홍보상의 심사사례를 절대적인 기준으로 곡해해서는 안된다는 지적이다.



자동차보험 진료비는 의료기관과 보험사간의 합의에 의해서 이뤄지며, 심사에 있어서 부당한 경우를 당할시에는 이에 동의하지 않고, 자동차보험 진료비심의위원회 전문위원의 심의를 의뢰하는 것도 한 방법일 수 있다.



의료계 관계자는 “일부 인정사례는 말 그대로 일부 환자의 인정사례일 뿐이지, 대다수 자동차보험 환자에게 공통적으로 적용되는 절대적인 심사기준은 아니며, 환자상태에 따라 의료기관의 치료는 항상 가변성을 가지고 있다는 것을 관계기관은 충분히 인지해야 할 것”이라고 지적했다.