“과잉 도수치료, 실손보험금 지급 대상 아니다”

금감원 분쟁조정위, 도덕적 헤이와 과잉진료 행위에 경종







[한의신문=김대영 기자] 금융감독원 금융분쟁조정위원회(이하 분쟁조정위)가 질병 진단에 대한 객관적 검사결과가 없고 질병상태의 호전도 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아니라는 결정을 내려 주목된다.



도수치료란 일반적으로 시술자가 맨손으로 환자의 환부를 직접 어루만지고, 주무르고, 누르고, 비틀면서 자세를 교정하고 통증을 완화시켜주는 치료를 말한다.



그동안 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위내의 도수치료에 대해 실손보험금을 지급해 왔다.



그러나 분쟁조정위는 10일 분쟁조정 신청인 A씨가 2015년 10월7일부터 12월23일 기간동안 시행받은 도수치료는 질병의 치료 목적으로 볼 수 없어 실손보험금 지급대상이 아니라고 결정했다.



분쟁조정위는 △A씨의 진료기록에는 경추통 등에 대한 증상 및 통증호소만 기록돼 있을 뿐 그 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 없고 장기간의 도수치료에도 불구하고 질병에 대한 상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가가 없는 점 △A씨의 반복되는 도수치료가 질병의 치료로 인정되기 위해서는 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선시키거나 병변을 호전시킨다는 객관적인 의학적 증거에 따라야 하는데 A씨의 경우 이를 충족했다고 볼 만한 증거자료를 찾기 어려운 점 △A씨가 진단받은 경추통 등의 질병상태를 감안하더라도 A씨에게 필요한 적정 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도라는 분쟁조정위 전문위원의 의적 소견이 있는 점 등을 이유로 A씨가 주장하는 도수치료가 당해 보험약관상 질병으로 병원에 통원해 치료를 받은 경우에 해당한다고 보기 어렵다며 실손의료비 지급청구를 기각했다.



분쟁조정위는 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아님을 명확히 함으로써 실손의료보험 인상의 주요 원인으로 지적돼 온 일부 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 헤이와 과잉진료행위가 차단될 것으로 기대했다.



금감원 분쟁조정실 관계자는 “앞으로 실손의료보험 제도를 악용해 질병치료와 무관한 체혈 교정 목적의 도수치료나 미용 목적의 수액치료 등 사회적 지탙을 받아온 과잉 진료행위를 차단하는 효과가 있을 것”이라며 “궁극적으로는 선량한 다수 보험가입자의 실손의료보험료 부담을 줄이는 데도 기여할 것”이라고 밝혔다.