진료비 청구 지급체계 개선 필요한가?

보험공단서 사회보험 총괄관리는 원인과 해결방법 잘못돼

건보공단, ‘진료비 청구 지급체계 정상화 방안 토론회’ 개최







국민건강보험공단(이사장 김종대)이 3일 공단 대강당에서 개최한 ‘진료비 청구 지급체계 정상화 방안 토론회’에서 건강보험, 의료급여, 산재보험, 자동차보험, 국가보훈 등 사회보험 전체를 건보공단에서 총괄 관리하여 지출효율을 극대화해야 한다는 주장이 제기됐으나, 토론자들은 청구방식 변화의 효율성에 의문을 제기했다.



이날 발제를 맡은 김진현 교수는 “사회보험 진료비 관리체계의 다원화로 인해 국가차원의 의료비 관리 비효율성 및 형평성 문제가 발생한다”며 “급여기준에만 맞게 청구하면 심사 및 지급되는 구조적 문제뿐만 아니라 건강보험의 부적격, 부적정 청구건이 진료비 지급 전에 관리되지 못하고, 지급 후 관리하게 되어 재정누수를 가중시키고 있다”고 주장했다.



김 교수에 따르면 지난 2013년 허위 부당청구건에 대해 총 3838억원의 진료비 환수가 결정됐는데, 이는 최근 5년간 연평균 23.2% 증가한 규모로 2조 4878억원 이상의 재정누수가 발생한 것으로 보여진다는 것.



김진현 교수는 “현재 건강보험심사평가원 진료비 청구방식을 국민건강보험공단으로 이관해 사전관리시스템화한다면, 부정수급·청구로 인한 재정누수를 크게 막을 수 있을 것”이라고 강조했다.



이어진 패널 토론의 참석자들은 김 교수에 의견에 문제점을 지적했다.



한국보건사회연구원 신영석 부원장은 “재정누수와 관련해 지적되고 있는 부당·허위청구, 사무장병원 등 여러 가지 문제점이 단지 심평원에서 건보공단으로 청구순서만 바꾼다고 해결될 것이라는 생각하는가”라고 꼬집었다.



신 부원장은 “현재의 청구체계가 정립된지 14년이 흐른 지금 당시 결정이 오늘날에도 합리적이고 효율적인지는 전보 관리체계 전반에 걸쳐 분명 다시 한 번 검토해봐야 할 때가 됐지만, 원인과 방법에 대해 명확하게 정립해야 할 것”이라고 덧붙였다.



대한한의사협회 전은영 보험이사는 “사회보험의 관리체계를 일원화하려는 목적에는 공감할 수 있지만, 그 과정에서 나오는 위험성과 부작용을 간과해선 안된다”고 지적했다.



전 이사는 “자동차보험 심사가 지난해 7월부터 심평원으로 위탁되면서 지급 지연을 비롯 기관별 상이한 원칙 적용 등 문제점이 끊임없이 나타나고 있는 것은 체계적인 준비없이 관리체계를 일원화할 경우 어떤 부작용이 나타나는지 보여주는 하나의 사례”라고 설명했다.



또한 “재정 누수에 대해 많은 방법 있고 그중 하나로 사전심사 이야기가 나온 것 같은데, 준비없이 큰 틀을 변동시키지 않는 범위에서도 우선적으로 할 수 있는 방법을 찾는 것이 선행되어야 할 것”이라며, “한의협에서 중점 추진하고 있는 사무장병원 척결 문제의 경우에도 의약단체만의 자정노력에 기댈 것이 아니라 공단과 복지부가 현재보다 좀더 강력하고 세심한 노력을 기울인다면 재정누수 방지에 분명 적지 않은 도움이 될 것”이라고 밝혔다.



대한의사협회 서인석 보험이사는 “거짓부당 청구 의료계 인력, 보험사기, 사무장병원, 인력가산에 대한 허위 문제 등 공단에서 청구자료를 넘긴다고 해서 심평원의 현재 상황보다 나아질 것은 없을 것”이라고 비판했다.



그는 “지금 재정누수 2~3조 중 56%가 사무장 병원인데, 이 것은 검찰에서 조사해 밝혀내야할 문제로 진료비 지급체계를 바꾼다고 해결될 것은 아니다”라고 주장했다.



또한 “6개월이상 장기체납자들에 대한 환수율은 2~3%에 불과하며, 지난 11년간 공단의 급여제한통지는 단 8차례에 불과한 것을 봤을 때 재정누수의 책임이 과연 누구에게 있는지 돌아봐야 할 것”이라고 덧붙였다.