요양급여비용 심사사례 분기별 공개 정례화

건강보험심사평가원(원장 손명세)은 심사의 투명성 제고를 위해 4월부터 심사사례 공개를 정례화하여 심평원 홈페이지 요양기관 업무포털(http://biz.hira. or.kr)을 통해 공개한다.



심사사례는 심사과정에서 전문적인 의·약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로 환자 특성(상병, 성별, 입원일 수, 환자상태 등) 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사 사례이며, 주요 공개 대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이 및 의·약학적 판단에 차이가 있는 항목 등으로 인정 사례와 불인정 사례를 동시에 공개한다.



이번에 공개하는 세부 심사사례는 내과 분야 3가지 유형 △경구용 만성 B형간염치료제 △결장암·유방암 등에 사용한 항암화학요법 △경피적 관상동맥중재술 등으로 최근 다빈도 조정 및 질의가 발생하는 총 9개 사례(인정 2사례, 불인정 7사례)이다.



앞으로 심평원은 지속적인 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높여 심사의 신뢰도·투명성 제고 및 국민건강을 증진시키는데 주 업무기능을 공고히 할 예정이다.



아울러, 심사1실장은 “공개사례 발췌시스템을 조기에 가동하여 사례 모니터링 및 피드백을 통한 심사 일관성 및 요양기관 만족도 제고를 위해 노력하겠다”고 밝혔다.