비급여의 점진적 급여화 필요

주치의제 도입 후 인두제로 단계적 접근

입원은 포괄수가제 적용하되 행위별수가제로 보완

국회예산정책처, 건강보험사업 평가



국회예산정책처가 8일 발간한 ‘2012회계연도 재정사업 성과평가(사회·행정)’에서 건강보험사업을 평가하고 그 개선방안을 제시했다.

이에 따르면 2012년도 건강보험 재정 지출은 총 38조8035억원인데 이중 보험급여비가 37조6313억원으로 97.0%를 차지하고 관리운영비가 1조1387억원(2.9%), 기타 지출 330억원(0.1%)으로 나타났다.



정부지원액 수입을 제외한 2012년도 당기수지는 2조3350억원의 적자를 보였지만 정부지원액 수입을 포함할 경우에는 3조157억원의 흑자를 기록했으며 2012년도까지의 누적 재정수지는 4조5757억원 흑자다.

보험급여비 지출 중에는 요양급여비 지출이 36조4123억원(96.9%)으로 대부분을 차지하고 건강검진비 9585억원(2.6%), 출산전진료비 2104억원(0.5%)이 지출됐다.



건강보험 급여비는 2000년대 들어와 지속적으로 연평균 10% 이상 증가하고 있으며 급속한 저출산 고령화, 만성질환 증가 등 새로운 보건의료 수요 발생, 소득수준 향상 등으로 인해 앞으로 빠르게 증가될 것으로 보인다.

보험료 수입액 대비 정부의 건강보험 지원액 비율은 2001년의 29.7%로부터 점차 하락하는 추세로 2012년에는 14.7%에 그쳤다.



2007년부터 ‘국민건강보험법’에 따라 보험료 예상수입의 20%를 국고지원하고 있으나 보험료 예상수입의 과소 추계와 담배 판매수익의 감소 등의 원인에 의해 실제 지원 비율은 15~18%에 머물러 있는 실정이다.



특히 건강보험 사업은 비급여 증가에 따라 건강보험 보장성 확대가 정체돼 있다.

우리나라의 2010년도 기준 건강보험 보장률은 62.7%로 입원치료의 경우 63.6%, 외래치료는 62.1%다. OECD 평균 입원치료 보장률 86.6%와 외래치료 보장률 78.2%에 비하면 낮은 수준이다. 상대적으로 의약품비의 경우에는 59.3%로 OECD 평균 60.3%와 차이가 거의 없다.



보장성 확대를 위한 정부의 재원 투입에도 불구하고 보장률이 정체돼 있는 가장 큰 원인은 비급여 증가 때문으로 ‘2011년도 건강보험환자 진료비 실태조사’에 의하면 2009년부터 2011년 동안 법정 본인부담률은 21.3%에서 20.0%로 1.3%포인트 감소한 반면 비급여 본인부담률은 13.3%에서 17.3%로 4.0%포인트 증가했다(표1).



비급여 본인부담 총액을 살펴보면 2007년 13.4조원에서 2011년 21.6조원으로 크게 증가했다.

치과보철이 3.5조원에서 5.5조원, 선택진료비가 2.0조원에서 2.5조원, 상급병실료는 1.0조원에서 1.8조원, 간병비는 0.9조원에서 1.7조원, 초음파는 1.0조원에서 1.6조원으로 증가한 것으로 나타났다(표2).





2011년 건강보험의 비급여 본인부담 총액 21.6조원 중 선택진료비, 상급병실료, 간병비 등 3대 비급여 규모가 6.0조원으로 27.8%를 차지하는 것으로 추정된다.



하지만 선택진료비는 환자의 의사 선택 여지가 크지 않고 환자의 부담이 너무 크다는 점, 회계의 불투명을 초래한다는 점, 병원 내의 전문과목간 상대적 박탈감을 만드는 점 등이, 상급병실료는 원치 않는 상급병실을 이용함에도 병실차액을 환자가 부담해야 하며 병원내 상급병실의 비율이 높고 일반병상의 비율이 낮은 점, 높은 상급병실료를 병원이 임의로 책정하고 있는 점 등이, 간병서비스는 가족이 간병을 맡는 경우 경제활동을 할 수 없어 수입이 줄어드는 문제와 간병인을 고용한 경우 비용이 큰 부담이 되는 문제, 현 간병 서비스 체계가 간호서비스와 간병서비스가 별개로 분리돼 있다는 점 등이 문제로 지적되고 있다.



이같은 비급여 항목 증가 등의 원인으로 인한 건강보험 보장성 부족은 이를 보완하기 위한 민간의료보험 가입 증가로 이어졌다. 하나 이상의 민간의료보험을 가입한 가구가 전체 가구의 77%를 넘고 있으며 총 가구당 월평균 보험료가 2008년 기준으로 20만6908원, 2009년에는 21만3626원에 이르고 있다.



그러나 민간의료보험은 질병 발병률 등을 고려한 보험료 산정으로 연령이 높아지고 질병 경력이 있는 경우 보험료가 크게 상승하게 됨에 따라 막상 민간의료보험의 혜택을 필요로 하는 노인, 저소득층, 장애인 등 취약계층은 보험을 가입하거나 유지하기 어려워 혜택을 받지 못하게 돼 민간의료보험이 보험료 지출에 비해 그 실효성이 떨어진다는 비판을 받는 중요한 이유가 됐다.

암 등 질환별 보장성 강화 정책의 실효성도 미흡한 실정이다.

특정 질환의 본인부담을 경감해 주거나 특정 질환 관련 비급여 항목을 급여화하는 질환별 접근은 질환간 불형평을 초래하고 실질적인 보장성 강화에도 한계를 보인다.



행위별수가제도는 의료서비스 과잉 공급을 유발하고 있다. 의료서비스 질 관점에서는 양호한 것으로 평가받고 있으나 비용 억제 측면에서는 한계를 갖고 있기 때문이다.

건강보험수가는 2003~2011년 동안 16.6%포인트 인상됐지만 급여비는 123.46% 포인트 증가했다.



노령인구 증가, 보장성 확대, 신기술 도입 등 급여비 앙등 요인들을 고려하더라도 설명되지 않는 부분이 매년 4~6% 정도로 추정되고 있다는 분석이다.

필요 이상의 검사 시행 등으로 인해 자원의 낭비가 발생하고 있다는 것이다.

현행 행위별수가제를 개편해 의료비 총액에 대한 예측 및 통제가 가능하도록 한다면 급여비가 67조원선에서 억제될 수 있을 것이란 예측도 있다.

건강보험정책심의위원회를 통한 수가계약방식의 비합리성도 문제로 지적된다.



쟁점들을 살펴보면 먼저 의료서비스 공급자들은 의료기관의 원가가 반영되는 수가를 선호하고 있으나 이를 위한 원가는 제대로 밝혀져 있지 않고 개별적으로 이뤄지는 원가조사 결과는 계산 주체에 따라 큰 차이를 보이고 있다.



또 공급자들은 환산지수는 보험급여행위에 대한 것이므로 비급여 수익에 대해 고려할 필요가 없다는 주장을 하지만 현실적으로 다양한 비급여 수익이 존재하고 그 비중이 갈수록 커져 국민의 부담이 되고 있는 상황에서 이러한 수익을 고려하지 않고 환산지수를 설정할 수 없는 문제다.



또한 현행 요양급여비용 계약제가 계약 결렬시 건강보험정책심의위원회의 의결에 따라 결정된 금액이 요양급여비용으로 간주하도록 돼 있어 계약 당사자간 조정을 통해 협의에 이르게 하는 기능이 제대로 발휘되고 있지 못하다.



현행 건강보험 사업은 이와 함께 보험료 부과체계, 의료안전망 등 수평적·수직적 형평성도 미흡한 상황이다.



이러한 문제를 개선하기 위한 방안으로 △비급여 항목의 점진적 급여화로 건강보험 보장성 강화 △건강보험 보장성 강화를 위한 추가재원 마련 △포괄수가제 등 진료비 지불보상체계 보완을 통한 효율성 제고 △수가계약방식의 개선을 통한 공급자와 수요자간 형평성 제고 △보험료 부담방식 개선을 통한 계층간 형평성 제고 방안을 제시했다.



먼저 비급여 본인부담률을 감소시키기 위한 비급여 항목의 급여화를 점진적으로 추진할 필요가 있는데 검사, 처치 및 수술, 주사, 치료재료 등 치료와 직접 관련이 있는 항목을 우선 급여화하되 건강보험의 재정상황에 따라 본인부담률을 점진적으로 조정하는 것이 필요하다.



선택진료비는 향후 의료기관의 질 평가를 통해 인센티브 형식으로 지급되는 것으로 개편하고 상급병실료는 가입자의 자발적인 의사에 의해 상급병실을 선택한 경우에만 부과하도록 해야 하며 간병서비스는 시범사업의 성과를 분석해 점진적으로 간호서비스와의 통합을 추진할 것을 제언한데 이어 최종적으로는 본인부담액 전체에 대한 상한선 설정이 요구된다는 분석이다.



진료비 지불보상체계는 행위별수가제가 가지는 장점을 살리면서 그 단점인 과잉진료의 가능성을 억제하기 위한 포괄수가제 등을 보완적으로 활용해야 한다는 판단이다.



총액예산제는 진료비 절감에는 효과적이지만 의료의 질이 손상되는 것을 볼 수 있고 성과보상제는 성과를 판단하는 객관적 기준을 만들기 어렵기 때문에 환자와 의사간 분쟁의 소지가 있기 때문에 의료서비스의 유형별로 과잉진료의 가능성을 억제하기 위한 지불방식을 보완적으로 활용하는 것이 바람직하다는 것이다.



우선 외래는 만성질환과 노인성 질환을 중심으로 주치의제 방식의 도입을 검토할 필요가 있는데 가입자의 선택에 의해 제도를 시행하고 점진적인 확대를 모색해야 한다.



또한 일차의료기관의 주요 기능은 간단한 질환의 치료와 예방, 그리고 환자의 지속적 관리인 만큼 진찰료나 간단한 검사, 처치 등 기본 서비스는 환자당 일정액을 지급하는 인두제 형태로 지불하고 이외의 고가 서비스에 대해서는 행위별 보상을 유지하는 것을 검토해 볼 수 있다.



다만 주치의등록제를 먼저 도입시킨 후 인두제 방식을 도입하는 단계적 접근방식을 취하는 것이 요구되며 입원은 현재 시범사업 중인 포괄수가제를 점진적으로 확대하되 포괄수가제 적용에 한계가 있는 부분은 일본처럼 행위별수가제로 일부 보완하는 다시 말해 지출상한 개념을 도입해 목표치 초과 여부에 따라 가격이 사후적으로 조정되는 체계가 필요하다는 판단이다.



수가계약방식은 근본적인 재검토가 필요한데 미국 메디케어의 경우처럼 계약제를 폐지하고 수가인상 방법을 법률에 담아 예측가능성을 높이는 방안을 검토해 볼 수 있으며 2년에 한번씩 수가계약을 하고 그 기간 중에 계약을 위한 제반 여건의 변화를 가입자와 공급자가 공동으로 조사하는 기전을 마련하는 방안도 검토해 볼 필요가 있다는 제언이다.



이와 함께 해당 요양기관을 운영하는 대표가 수가계약의 당사자가 되는 것이 합리적이며 건정심에서의 최종 결정이 이뤄지기 전 수가계약의 조정 역할을 위한 한시적 중재위원회 또는 분쟁조정위원회를 건정심 위원이나 건정심에서 추천하는 인사로 구성해 운영함으로써 계약 당사자간 원만한 체결을 위한 환경을 만들 것을 제안했다.



건정심 구성에 있어서도 공단은 가입자 대표로 분류하고 나머지 가입자들은 공단 재정운영위원회의 구성원 또는 재정운영위원회에서 추천하는 인사로 구성하도록 하고 공익대표 중 정부 관련 위원 이외의 위원으로 가입자 및 공급자가 추천하는 인사 1인씩을 지정하는 방안도 가능하다는 판단이다.



보험료 부담방식은 단기적으로는 현행 소득 500만원 이하 지역가입자의 부과요소에서 성·연령 점수를 고려한 생활수준 및 경제활동 참가율 등급점수의 비중을 줄이고 500만원 이상 세대와 동일하게 소득 수준에 따른 부과점수를 부과하고 장기적으로 500만원 소득선의 구분이 폐지되면 실질적인 부담능력과 관련성이 적은 재산과 자동차 등의 부과요소에 대한 비중을 줄이되 소득에 대한 부과점수의 비중을 확대하는 것이 필요하다.



더불어 건강보험 보장성 강화를 위해서는 정부의 많은 투자가 요구되고 점진적으로 조세 부분의 역할이 강화돼야 할 것으로 내다봤다.



국고지원 규모의 증가율을 일반회계 증가율(최근 3년간)에 연동하되 부족한 재원은 간접세 방식으로 별도로 확충하는 방안을 고려할 수 있으며 65세 이상 노인 인구의 건강보험 급여비 50%를 국고에서 부담하는 등 노령화 속도에 맞춰 점진적으로 국고지원 규모를 증가시켜 나가는 방안을 제시했다.