실손보험서 한방진료 비급여 면책 부분 인지 부족

한국소비자원, 실손의료보험 소비자 만족도 조사 결과

상품·종업원·업무·보상 품질 등 만족도는 ‘보통’





‘실손의료보험’의 소비자 만족도는 대체적으로 낮고, 한방진료 비급여 면책 부분은 정확히 인지하지 못하는 것으로 조사됐다.

보험개발원에 따르면 민영보험사에서 판매하는 실손의료보험의 가입률이 2011년 3월 현재 47%에 이르는 것으로 나타났다. 이는 소비자가 실제 지불한 치료비를 보장해준다는 측면에서 기존 건강보험의 아쉬운 점을 보완하는 효과가 있기 때문으로 풀이된다.



한국소비자원(원장 김영신)은 실손의료보험에 가입하여 최근 3년 이내 보험금을 받은 경험이 있는 소비자 1200명(삼성화재, 동부화재, 현대해상, 메리츠화재, LIG손해보험 등 각 회사별 240명)을 대상으로 소비자 만족도, 가입현황 등에 대하여 설문조사를 실시했다.



상품 품질, 종업원 품질, 업무 품질, 보상 품질 등 4개 부문의 만족도를 조사한 결과, 5개 손해보험사 모두 공통적으로 상품 품질이 상대적으로 낮게 나왔다. 각 보험사별 종합만족도는 5개 회사 모두 B등급으로 나타났다.

소비자들의 만족도 조사 결과 5개 손해보험사 모두 ‘보험사의 직원 및 설계사가 친절하게 고객을 대하는지’를 묻는 질문에서 상대적으로 높은 점수를 받은 반면 ‘보상신청 절차가 간편한지’, ‘직원 및 설계사가 고객의 입장에서 업무 처리를 하는지’를 묻는 질문에서는 상대적으로 낮은 점수를 받은 것으로 나타났다.



삼성화재의 경우 업무 품질이 상대적으로 높게 나온 반면 상품 품질이 상대적으로 낮게 나왔다. 동부화재는 보상 품질이 상대적으로 높게 나왔고, 상품 품질이 상대적으로 낮았다.



현대해상은 보상 품질이 상대적으로 높게 나왔고, 상품 품질이 상대적으로 낮았다. 메리츠화재는 업무 품질과 보상 품질이 상대적으로 높게 나온 반면 상품 품질이 상대적으로 낮게 나왔다. LIG손해보험의 경우 종업원 품질이 상대적으로 높게 나왔고, 상품 품질이 상대적으로 낮게 나왔다.



실손의료보험의 납입기간에 대한 소비자 인식 조사에서는 보험료 납입기간에 대해 대부분의 소비자들은 제대로 알지 못하고 있는 것으로 나타났다. 특히 실손의료보험은 갱신형과 비갱신형으로 나뉘는데 이중 갱신형 보험에 가입한 741명에 대하여 보험료가 갱신된다는 설명을 들었는지 여부에 대하여 물어본 결과 전체 응답자 중 12.3%(91명)가 설명을 듣지 못했다고 응답했다.



또한, 갱신시의 보험료 인상률은 손해율과 변동 위험요율에 따라 결정되기 때문에 가입 당시에는 정확히 알 수 없지만 보험료가 갱신된다고 설명을 들은 소비자 650명 중 36.2%(235명)는 인상률이 10% 미만이라는 설명을 들었다고 응답했다.



특히 보상하지 않는 사항에 대한 설명을 들었는지 여부에 대해서는 설명을 들었다고 응답한 724명에게 한방진료(비급여), 제왕절개수술, 치과질환(비급여), 선천성 뇌질환, 비만 등 5가지 예시를 들어 면책사항에 해당하는 것이 무엇이라고 생각하는지에 대하여 물어본 결과, 5개 모두를 응답한 소비자는 10.2%(74명)에 불과했다.



아울러 2명 중 1명은 보험회사 설명의무 위반시 3개월 내에 취소할 수 있다는 설명을 듣지 못해 실손의료보험에 가입한 소비자는 청약을 한 날 또는 첫 회째 보험료를 납입한 날로부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있다. 이러한 청약철회에 대하여 19.4%(233명)의 소비자가 가입 당시 설명을 듣지 못했다고 응답했다. 보험회사가 설명의무를 위반한 경우 3개월 이내에 취소할 수 있다는 설명을 들었다는 소비자는 50.2%(602명)에 불과했다.



실손의료보험 면책 사항으로는 ①정신과 질환 및 행동장애 ②여성 생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 ③임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우 ④선천성 뇌질환, 비만, 비뇨기계 장애 ⑤직장 및 항문 관련 질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 ⑥치과치료 및 한방치료에서 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 ⑦국민건강보험법상 요양급여의 본인부담금 중 공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 ⑧건강검진, 예방접종, 인공유산 단, 질병치료 목적은 보상함 ⑨영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술 등이다(출처 : 보험업감독업무시행세칙(금융감독원)).



한편 한의사협회는 최근 규제개혁위원회, 금융감독원, 국민권익위원회 등에 불합리한 ‘실손의료보험’ 표준약관을 개정해 한방치료에서 발생한 비급여 의료비가 보상되지 않은 점을 개선해 줄 것을 촉구한 바 있다.