2009년도 자동차보험 진료수가 및 다빈도 심사사례(Q/A) 안내

최근 자동차보험과 관련한 우리 협회 회원 문의가 날로 증가하고 있으며, 그 중 한의원과 손해보험사간의 진료비 분쟁으로 인한 진료수가 및 다빈도 심사사례에 대한 문의가 가장 많은 비중을 차지하고 있어 아래와 같이 안내하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.



[2009년도 자동차보험 진료수가]



◎ 자동차보험 환자 급여범위는 교통사고와 관련된 모든 치료비용을 포함하므로 치료비 전액을 해당 손해보험사로 청구해야 함(환자 본인부담 無).

- 건강보험 급여범위(수가 및 산정기준 동일) + 첩약, 물리요법, 추나요법 등 교통사고 환자 치료목적의 보편타당한 의료행위



◎ 자동차보험 수가 현황





* 추나요법, 약침술, 한방물리요법의 경우 2009년도 유형별 수가계약에 의한 한방 점수당 단가 65.6원 적용함.

* 약침액, 한약제제(보험약 제외) 및 파스 등의 재료는 실비(한의원 구입가에 1회당 사용량에 따른 비용 계산)로 청구 가능함(세금계산서 첨부 필요, 상세 사용내역 및 계산서 미첨부시 1회당 1,000원 인정).



◎ 기타 비급여 진료항목 진료비

- 상기와 같이 정해지지 않은 진료비는 관행수가대로 청구한 후 보험사와의 합의에 의해 지급받아야 함.



◎ 건강보험으로 처리해야 할 진료비

- 자동차사고와 관계 없는 상병의 진료비

- 자동차사고 전부터 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비

- 교통사고로 인한 치료가 종결(한의사 판단하 치료종결)된 이후의 진료비

* 추후 치료비 명목으로 환자가 보상을 받고 보험사와 합의 종결한 경우는 남은 치료기간 동안의 비용은 환자가 부담하게 됨.



[자동차보험 다빈도 심사사례]

※ 한의원과 보험사간의 진료비 분쟁 발생시 ‘자동차보험진료수가분쟁심의회’에서 심사 조정하는 다빈도 사례를 아래와 같이 안내함. 다만, 동 사례는 기준이 아닌 다빈도로 발생하는 사례로써, 환자상태 및 사고유형 등 사안에 따라 심사결과는 달라질 수 있음을 유의해야 함.

※ 교통사고 환자는 반드시 수상일(사고일)로부터 환자가 치료받은 내용 및 경과를 참조하여 다소 장기화된 환자는 적정진료 및 보험사 협의 등을 통해 분쟁을 사전 예방할 필요가 있음.



◎ 물리요법 다빈도 인정사례

- 치료시작~3주까지 (3주간) : 매일 인정

- 3주~11주까지 (8주간) : 주3회 인정

- 11주 이상 : 주2회 인정

* 물리요법은 의과의원에서 선 시행된 물리치료와 연계하여 심사하는 경우가 많고, 간호사, 조무사 보조인력 활용 부분을 문제 삼아 삭감하는 것은 잘못된 삭감유형으로 이의제기가 필요함.



◎ 약침술 다빈도 인정사례

- 치료시작~1주까지 (1주간) : 매일 인정

- 1주~3주까지 (2주간) : 주3회 인정

- 3주~10주까지 (7주간) : 주2회 인정

- 11주 이상 : 주1회 인정

* 대체로 약침술과 추나요법을 동시 인정하지 않음.

* 약침술은 급성기질환 치료용으로 치료에 국한된 부분만 인정함.

* 약침술 청구시 투여약제, 시술부위, 투여용량이 반드시 진료기록부에 기재되어야 함.



◎ 첩약 다빈도 인정사례

- 첩약 투여기간에 대한 분쟁이 가장 많이 발생하고 있으며, 대개 3주 내지 4주간 인정 후 보험약가 수준 2,000원으로 보상하고 있음.

* 타 한의원 치료 후 전원된 경우는 중복 처방에 대하여 연계 심사하여 인정기간을 조정할 수 있으므로 신중한 투약이 필요함.

* 초진진찰시 수상일로부터 타 의료기관에서의 치료전후 내역 등이 진료기록부에 반드시 기재되어야 함.

◎ 그 외 한방파스는 장기 투여시 약 6주 정도 인정함.