“보험심사 이의 발생시 적극 나설 필요있다”

부당 행위·월권 행위 당당히 대처하자



보건복지가족부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 의해 이뤄지는 건강보험 관련 조사에 대한 조사 범위와 법적 근거에 대해 알지 못할 경우 실제 조사과정에서 발생할 수 있는 부당한 월권행위의 피해자가 될 수 있다. 건강보험 관련 조사에 대한 근거와 절차, 그리고 유의해야 할 사항은 무엇인가. 下

-편집자 주-



공단의 사실관계 확인업무 범위는 건강보험 진료비 청구와 관련된 것이기 때문에 본인부담금 경감과 같은 의료법 위반 사항이나 심평원 업무인 진료비 심사에 의해 기 지급된 진료비에 대한 부당이득을 환수하겠다는 주장은 사실상 공단의 업무범위 이외의 사항이다.



단 동일 유형 부당 건으로 5건 미만 확인된 기관에 대해서는 공단 자체 환수가 가능하다.



공단은 복지부 현지조사지침에 의해 현지조사(실사)를 의뢰할 수 있는데 월 평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 경우(단, 일시적인 전산착오 등은 제외)와 특별한 사유 없이 2회 이상 자료 제출을 거부하는 경우가 이에 해당된다.



만일 실사 의뢰를 빌미로 사실관계 확인이 불명확한 진료비에 대한 환수를 요구하는 등 현지조사지침에 의하지 않는 경우에는 녹음기를 비치해 녹음을 하겠다고 확인시킨 후 다시 말해줄 것을 요구하고 바로 소속 지부 보험이사 또는 협회 사무국과 협의를 하는 것이 중요하다.



심평원의 현지확인심사는 진료기록부 등 보완자료를 요청해 검토한 후 현지확인이 필요한 경우 진료비심사위원(한의사)과 심평원 심사담당 직원이 한의원을 방문하게 된다.



현지확인심사에서는 실제 진료현장에서 진료의 전반적인 흐름과 침술 등 시술 시행 여부를 확인하고 진료기록과 일치하는지 확인하게 되며 청구프로그램과의 연계도 확인하게 되는데 주로 진료기록의 방법과 시점 및 청구되는 시점, 하3 내지 하8 침술의 시술 여부, 건식부항 시술 후 자락관법으로 청구되는지 여부, 보험약제 투여시 투여방법 및 약제구입 명세서 확인 등의 작업이 이뤄진다.



또 수진자 조회를 통한 사실을 확인하고 확인 종료 시점에 면담표를 작성하게 된다.



현지확인심사 과정에서 시술방법에 대한 논쟁이 발생할 경우에는 다양한 침술(유침 여부 및 시간, 자침 깊이 등), 구술 등 구체적인 시술 방법에 대한 급여 인정 여부는 논쟁의 대상으로 부적절하며 학술적인 부분에 대해 소신있게 주장해야 한다.



진료기록에 대한 논쟁이 있는 경우에는 비록 진료기록이 부실하더라도 급여 청구와 관련된 시술 내용이 확인 가능하도록 기록돼 있다면 기록부에 근거해 진료사실을 적극 주장하도록 한다.

현지확인심사에 이의가 있는 경우에는 일반심사와 마찬가지로 심사결과 통보서를 받은 후 재심사조정청구 또는 이의신청을 할 수 있다.



재심사조정청구는 요양급여비용심사 지급업무처리기준 제8조 제1항 4호에 의해 요양급여비용 심사결과 통보서를 받은 날로부터 60일 이내에 재심사조정청구를 할 수 있으며 심평원은 30일 이내에 재심사조정 결과를 통보해야 한다.



다만 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있으며 재심사조정청구에 대한 심평원의 결정에도 불복할 경우 심평원에 이의신청을 할 수 있다.



이의신청은 법 제76조제3항의 규정에 의해 요양급여 비용심사결과통보서를 받은 날로부터 90일 이내에 이의신청할 수 있으며 심평원은 60일 이내에 이의신청결과를 통보하되 부득이한 사정이 있을 경우 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있다.



이의신청에 대한 심평원 이의신청위원회의 결정에 불복할 경우 보건복지부에 설치돼 있는 건강보험 분쟁조정위원회에 심사 청구할 수 있다.



재심사조정청구 및 이의신청 양식은 심평원 홈페이지(http://www.hira.or.kr)에서 요양기관>업무안내>심사종합안내>재심 및 이의신청안내에서 다운받아 사용하면 된다. 최근 복지부는 의료기관의 부당·허위청구 근절에 집중하고 있다. 물론 부당·허위청구를 해서는 안되겠지만 그렇다고 의료인 모두를 비양심적인 집단으로 몰아세워서도 않될 것이다.



또한 의료인들도 부당·허위청구 사실이 없는데도 관련 기관의 부당한 대우나 월권행위에 대해서는 당당히 대응하고 잘못된 관행은 적극적으로 고쳐나가려는 자세가 필요하다.