“급여 적정성 위해 종합관리제 확대 추진”

건보공단 국감서 보건복지 위원들 ‘한 목소리’





올해 실시된 건강보험 분야의 국정감사에서는 보험수가의 적정성에 대한 논의가 활발히 이루어졌으며, 특히 경제적인 평가를 통해 급여여부를 결정해야 한다는 주장이 제기되었다. 진료비 적정화를 위해 심사평가원은 우선 진료비청구·심사의 과학화 기반을 확충하고 이를 바탕으로 진료비 심사의 효율성을 제고하는 한편 급여적정성을 위한 종합관리제를 확대 추진키로 했다.



전산심사대상 확대 ‘전망’

진료심사의 효율성을 제고하기 위해서는 정보기술인 다변량분석기법을 기존의 외래진료건의 정밀심사대상 분류에서 이를 확대하여 입원진료건의 분류에도 적용하고, 감기진료 등 전산심사대상도 확대될 전망이다. 또한 진료행위 하나하나를 사후 심사하는 방식에서 요양기관 및 상병단위로 사전 대화와 상담을 통해 요양기관이 자율적으로 진료형태 및 진료비 크기를 개선하도록 유도, 심사조정에 따른 마찰감소 및 진료비 청구의 적정화 효과 발생을 유도키로 했다.



국정감사에서 심사평가원 신언항 원장은 “급여적정성 평가의 발전적 확대를 위해 요양급여의 의약학적·비용효과적 적정성을 평가하고, 결과의 통보·공개를 통해 의료의 질 향상을 도모하겠다”고 밝혔다. 이를 위해서 관계기관은 진료의 오남용이 우려되거나 국민건강에 중요성이 큰 분야부터 실시, 즉 진찰 수술 투약 검사 등 적합성·효과성 및 효율성에 대해 요양기관별로 비교평가하며, 단순 비교평가를 지양하고 중증도가 보장된 평가로 수용도를 높이기로 했다.



중증도 보장평가 수용도 높여

특히 이번 국정감사에서 건보공단은 건강보험 보장성 강화를 위한 적극적인 역할 수행을 위해 오는 2008년까지 급여율 70%이상 목표를 위해 사회안전망 기능에 부응할 보장성 로드맵을 마련해 건강보험만으로 진료비에 부담이 없는 수준으로 만들어 나가기로 했으며, 자체 보험급여확대 추진반을 운영해 급여확대 우선순위 설정과 합리적 급여수준 개선안을 지속적으로 연구키로 했다.

보장성 강화를 위해서는 이미 알려진 바와 같이 고액·중증질환자의 부담을 획기적으로 경감하기 위해 희귀·난치성질환(본인부담경감)에 대한 범위에 대한 급여가 이미 확대된 바 있다.

특히 이번 국감에서는 의료기관들의 지속적인 항생제 남용에 대한 지적이 있었다. 이와관련 현애자 의원은 “감기환자에 대한 동네의원의 항생제 처방이 2004년부터 다시 증가하고 있는 가운데, 항생제 처방율이 높은 100개 의원은 100건의 치료에서 97차례나 항생제를 사용함으로써 항생제 처방의 부작용을 의사들이 인식하고 있음에도 불구하고 처방률이 줄지 않고 있다”고 밝혔다. 이에 따라 현재 항생제 처방이 낮은 의료기관만을 공개하는 방식에서 나아가 처방이 과다한 의료기관의 명단도 공개하여 처방율을 시급히 낮춰야 한다고 주장했다.

이에대해 심사평가원측은 현재와 같은 모니터링 이후 통보는 현실적으로 어려워 직원을 직접 해당 의료기관에 파견해 적극적으로 해결해 나가는 방향으로 추진하고 해당 의료기관의 공개도 고려할 수 있다는 입장을 밝혔다.



경제성 반영된 급여체계 검토 필요

한편 김덕규 의원은 “선진국 등 국가에서는 경제적인 평가를 통해 급여여부를 결정하고 있는데 우리도 이를 고려해야 한다”며 “이제 의약품은 기존 안전성평가 이외에도 앞으로는 경제성 평가 즉 비용효과적인 합리성을 도모해 급여체계에도 반영해야 한다”고 주장했다.

다시 말해 의료기관에서 불사용 및 불필요 항목에 대해서는 약가를 제한하거나 조치를 취해 결국 의약품경제성평가에 대한 합리적 접근을 유도한다는 것이다.

또한 국감에서는 약재비평가와 관련 잘팔리는 약은 적게 삭감하고 안팔리는 약은 큰 폭으로 삭감하는 부적절한 약재 재평가 사업을 진행, 결국 의료기관심사는 고사하고 건강보험재정이 유출되는 요인을 제공하고 있어 공정하고 전문적인 기준 마련을 촉구했다.