연간 전체 요양기관 1% 수준 현지조사

정부가 최근 의료기관에 대한 감시를 강화하기 위해 현지조사기관수를 확대키로 해 관심을 모으고 있다. 이에 따라 요양기관 현지조사 업무의 인지는 필수적인 것으로 부각되고 있지만, 현지조사 때문에 급여청구가 위축될 필요는 없는 것으로 지적되고 있다.



건강보험심사평가원은 의료기관이 서면청구를 하는 경우에는 현지 확인심사 및 현지 대상선정시 이를 감안하고, 서면청구에 대한 소프트웨어 검사제를 확대키로 했으며, 정부도 최근 부당청구 감시기능을 강화하기 위한 대책의 일환으로 앞으로 연간 전체 요양기관의 1%수준인 요양기관 현지조사를 확대키로 하고 인력확보를 추진키로 했다.



요양기관의 부당청구에 대한 중점조사로 진행되는 현지조사에 효율적으로 대처하기 위해서는 보험급여 진료비용의 적법·타당성 근거자료 충족 및 보험급여 관련자료의 정확한 확보가 필수적이다.



요양기관의 현지조사 업무는 크게 대상기관선정 현지조사 정산심사 처분사전통지 처분 처분불복 등으로 나눠볼 수 있다.



대상기관선정은 요양급여지표 상위, 급여심사상 문제기관, 민원다발생, 자율시정제도적용 등을 통해 대상기관이 우선 선정되는 것으로 알려지고 있다. 현지조사과정은 요양기관비용청구실적 등의 자료를 토대로 요양기관의 급여관계서류, 수진자내역 등이 조사된다.



진료기록부로 근거조사



정산심사는 요양기관의 현지조사결과에 따라 심사지급 요양급여비용명세서를 기초를 심사가 진행되고 부당금액 집계 및 처분보고가 이뤄지며, 처분은 복지부에서 업무정비 또는 과징금 등이 이뤄지며 보험자(국민건강보험공단)에 부당이익금 환수지시가 내려진다.



요양기관에서 처분불복시에는 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있다. 특히 현지조사는 요양기관에서 행한 세부 진료내역을 근거로 작성, 제출한 청구내역에 의해 요양급여비용이 결정되는 행위별수가제도하에서 요양기관이 실제로 행한 요양급여내역과 심사청구내역의 일치여부를 확인하고, 요양기관이 보험자로부터 지급받은 비용은 물론 가입자에게 직접 징수한 본인부담금의 적법여부를 확인하는 것을 인지할 필요가 있다.



정기현지조사시 대상기관은 상병별 일당요양급여비용 및 내원일수가 평균치보다 일정점수이상 높아 2차례 이상 자율시정통보를 받았음에도 시정하지 않아 종합점수가 11점이상인 된 기관 등 자율미시정기관이 해당되며, 민원발생 및 부정혐의기관, 월평균 요양급여비용 총액규모가 기준금액이상인 기관 등이 해당된다.



적법한 진료기록부기재 관건



기획현지조사는 부정청구 개연성이 높은 요양급여분야 또는 부정청구 가능성이 있는 청구형태 등을 분석하여 대상요양기관을 수시계획에 의해 선정된다.



특히 현지조사의 시기는 매분기별로 실시함을 원칙으로 하고 단 특별현지조사 권역별현지조사는 연중수시로 결정해 실시할 수 있도록 되어있다.



현지조사시 주요 확인내용은 △진료내역 허위청구 및 진료일수 중복청구 여부 △의약품·진료재료 부당청구 △진료행위로 부당청구 △본인부담금 부당징수 등으로 알려지고 있다.



정부가 현재 시행중인 요양기관 확인업무 관리기준에 따르면 현지확인의 경우 공단은 서면확인을 원칙으로 하고 요양기관이 동의하는 경우에만 가능하며 요양기관에 환수예정통보서를 통해 소명기회를 주지 않고는 환수결정을 할 수 없도록 되어있다.



요양기관 동의시만 현지 확인



즉 공단은 요양기관에 요구할 자료의 범위를 통보하고 방문일정을 협의하고 의료기관에서 이를 거부할 경우 일체 방문과 확인을 할 수 없으며, 자료제출이나 현지확인을 거부하는 경우 복지부에 현지조사를 의뢰해 종합적인 조사를 받도록 했다.



특히 부당청구 의심건이 5건이상 확인된 경우 같은 유형의 부당청구건으로 5건 이상 신고되거나 확인된 요양기관에 대해서는 최근 3개월간의 진료분에 대해 자료제출을 요구할 수 있으며 그 이상의 추가확인이 필요하다고 판단되는 경우는 최대 6개월 진료분까지 자료제출을 요구할 수 있도록 했다.



현지조사는 급여적정성을 유지하려는 제도임으로 이러한 제도 때문에 의료기관에서 적법·타당한 급여청구가 다소 위축될 필요는 없으며, 진료기준에 의한 정확한 급여청구를 적극적으로 유지하는 것이 중요한 것으로 지적되고 있다.



심사평가원의 한 관계자는 “현지조사에 대한 철저한 대처는 요양기관의 심사조정을 최소화 할 수 있고, 적정성 급여확보라는 측면에서 의료기관에서 인지할 필요가 있다”고 밝혔다.