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“약침시술료를 보험회사가 환수한 것은 보험회사의 부당이득”
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지부,대학

“약침시술료를 보험회사가 환수한 것은 보험회사의 부당이득”

원고가 진료수가 다시 반환한 것은 심사평가원의 환수통보 착오에서 비롯
약침시술료 환수조치 당한 후 8년 만에 부당이득금 반환 청구 소송 승소
“환수 당한 진료비 반환···회원들이 함께 단체소송을 제기하는 것도 가능
김종석 변호사(법률사무소 예담)

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<편집자 주> 서정철 원장(구미시 우리한의원/경북한의사회 법제이사)이 자동차사고 환자에게 약침시술을 한 후 보험회사들에게 약침시술료를 환수조치 당한 이후 8년 만에 부당이득금 반환 청구 소송을 통해 지난달 28일 대법원에서 최종 승소 판결을 받았다. 이 소송에서 원고 승소를 이끈 김종석 변호사(법률사무소 예담)로부터 이와 관련된 여러 가지 궁금증을 알아본다.  


Q. 본인 소개를 부탁한다. 

A. 경북대 법학과 졸업 후 영남대 로스쿨 1기로 졸업하여 현재 대구광역시 소재의 법률사무소 예담의 대표변호사로 일하고 있다.


Q. 이번 대법원 소송의 개요를 알려 달라.

A. 약침시술료 환수금 관련 선고는 3건이 있었는데 1건은 서정철 원장(원고)이 1심과 2심에서 모두 이기고 피고(현대해상화재보험)가 상고한 사건이었다. 이에 재판부는 원심의 법리 오해에 문제가 없다면서 상고기각 판결을 내렸다. 나머지 2건은 원고가 케이비손해보험과 한화손해보험을 상대로 1심에서 이겼으나 2심에서 패하여 원고가 상고한 사건이었다. 이 2건에 대해 대법원은 2심 재판부가 법리를 오해한 위법이 있다면서 “원심판결을 파기하고, 사건을 대구지방법원에 환송한다”는 판결을 내려 원고의 손을 들어주었다.


Q. 이번 사건의 전말을 보다 구체적으로 설명한다면?

A. 첫째, 한의원을 운영하는 원고는 2013년경 교통사고 환자를 진료한 후 자동차보험 진료수가 심사를 위탁받은 심사평가원에 약침술 진료비 합계 15만 8490원의 지급청구를 했다.

 

둘째, 심사평가원은 보험회사인 피고에게 이 사건 진료수가 전액을 인정하는 심사결과(이하 ‘이 사건 심사결과’라 한다)를 통보했고, 피고(한화손해보험)는 이의를 제기하지 않은 채 원고에게 이 사건 진료수가를 지급했다.

 

셋째, 그런데 심사평가원은 2014. 7. 8.경 원고 및 피고에게 ‘원고가 관련 법령상 허용되지 않는 약침약제로 약침술을 하였으므로 이 사건 진료수가를 환수한다’는 통보를 했다.

 

넷째, 피고는 심사평가원의 환수통보에 따라 원고에게 진료수가의 반환을 요청했고, 원고는 2016. 8. 12. 피고에게 진료수가를 반환했다.

 

다섯째, 원고는 피고가 법률상 원인 없이 진료수가를 반환받았음을 이유로 부당이득 반환을 구하는 이 사건 소를 제기했다.

 

Q. 약침시술료와 관련된 자동차손해배상 보장법을 설명해 달라.

A. 자동차손해배상 보장법(이하 자동차손배법) 제12조의2, 제19조, 제21조 등은 의료기관의 지급청구에 대한 전문심사기관인 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)의 심사결과나 자동차보험 진료수가분쟁심의회의 심사결정 등에 대하여 보험회사의 이의가 없는 경우 의료기관과 보험회사 사이에 그와 같은 내용으로 합의가 성립된 것으로 본다고 규정하고 있다.

 

 자동차손배법이 교통사고 환자의 진료비와 관련하여 자동차보험 진료수가분쟁심의회를 구성․운영하도록 하고 전문심사기관인 심사평가원에 보험회사의 심사업무를 위탁할 수 있도록 하면서 보험회사가 심사평가원의 심사결과 등에 불복하지 않은 경우에는 당사자 간 그 내용과 같은 합의가 성립된 것으로 취급하도록 규정한 취지는 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 교통사고 환자의 진료비를 둘러싼 보험회사, 의료기관, 교통사고 환자 사이에 반복되어 오던 분쟁 등을 조속히 조정하고자 함에 있다.

 

 이와 같이 의료기관과 보험회사 사이에 합의가 성립된 이후에는 보험회사로서는 의료기관의 지급청구 등이 자동차보험 진료수가 기준을 부당하게 적용하였다거나 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 해당하지 않는다는 등 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 없고(대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결 참조), 심사평가원이 이를 변경하는 심사결정을 하거나 이를 토대로 환수통보를 하더라도 보험회사와 의료기관에 대하여 법적 구속력이 없다(대법원 2019. 7. 10. 선고 2017다268326판결 참조).


Q. 2심 법원은 어떤 판결을 내렸나?

A. 원심은 피고가 원고로부터 반환받은 이 사건 진료수가가 법률상 원인이 결여된 경우로 볼 수 없어 부당이득에 해당하지 않거나 도의관념에 적합한 비채변제에 해당한다고 보아 원고의 청구를 기각했다. 


Q. 대법원에서는 어떻게 판결이 뒤집혔나?

A. 대법원은 이 사건을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 피고가 원고로부터 반환받은 이 사건 진료수가는 법률상 원인이 결여된 부당이득에 해당하고, 이를 도의관념에 적합한 비채변제라고 보기 어렵다고 판단했다. 피고가 약침시술료를 반환받아 보유할 정당한 권원(權原)이 없음에도 원심은 원고의 청구를 기각하였는데 이를 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다면서 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리, 판단하도록 원심법원에 환송하기로 관여 대법관의 일치된 의견으로 판결한 것이다.

 

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Q. 약침시술료를 보험회사가 환수한 것이 보험회사의 부당이득이 되는 근거는 무엇인가?

A. 피고가 심사평가원의 심사결과에 대하여 이의하지 않은 채 원고에게 진료수가를 지급함에 따라 원고와 피고 사이에는 그 내용과 같은 합의가 성립되었고, 그 후에 심사평가원의 심사결정 변경 및 환수통보만으로는 위 합의가 변경되거나 효력이 상실된다고 볼 수 없는 이상, 이 사건 진료수가는 당사자 사이의 합의에 따라 원고에게 귀속되어야 함이 원칙이다.

 

 원고가 피고에게 진료수가를 다시 반환하였더라도 이는 심사평가원의 환수통보로 인한 착오 등에서 비롯된 것일 뿐, 그 반환 과정에서 원·피고 사이에 별도의 합의 등 새로운 법률관계가 형성되었다고 볼 만한 사정을 찾을 수 없다. 즉, 원고가 피고에게 이 사건 진료수가를 반환하였다는 사실행위만으로 기존 합의의 효력이 상실된다고 볼 수 없으므로, 피고에게 이를 반환받아 보유할 정당한 권원이 있다고 볼 수 없다.


Q. 당시 수천 명의 한의사들이 적게는 수십억, 많게는 수백억 원의 진료비를 환수당한 것으로 추산되고 있다. 소멸시효는 언제인가?

A. 일반적으로 민법상 부당이득 반환 소멸시효는 특별한 사정이 없는 한 10년의 소멸시효기간이 적용된다. 


Q. 환수당한 회원은 어떻게 하면 좋은가?

A. 서정철 원장님처럼 소송을 통하여 환수 당한 진료비를 반환받을 수 있을 것이다. 


Q. 회원들이 함께 소송을 제기하는 것도 가능한가?

A. 회원들이 함께 소송(단체소송)을 제기하는 것도 가능하고, 소송비용 면에서도 단체소송이 경제적일 것으로 보인다. 


하재규




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