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[ISSUE Briefing] 포스트 코로나 시대 보건의료 방향

기사입력 2020.09.24 16:47

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    신종 감염병은 세계적 위협이 되고 있다 

    신종 감염병은  “전에 알려지지 않은 새로운 병원체에 의해서 발생하여 보건문제를 야기하는 질병”으로 정의되고 있다(WHO).  여기서 새로운 병원체라는 의미는 인류가 처음 경험해 보는 감염병으로서, 이 질병에 대한 면역을 가진 인구의 비율이 없거나 매우 낮은 상태를 의미하고 보건문제란 인간에게 임상적 질병을 일으키고 유행하는 능력이 있다는 것을 의미한다. 문제는 코로나 19라는 신종 감염병이 야기하는 보건문제의 규모가 상상을 초월하는 수준으로 나타나고 있다는 점이다. 코로나 19는 올 가을부터 2차 대유행을 예고하고 있으며 코로나 전후의 삶은 예전과 같지 않을 것이라는 예측이 광범위하게 확산되고 있다.

    새로운 감염병 대두 요인으로는 다음과 같은 원인1)이 제기되고 있다.

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    이상의 문제들은 현대사회를 특징짓는 내용들이다. 인구증가와 고령화, 도시화는 산업혁명과 농축산 혁명으로 가능해졌으며 이는 필연적으로 생태계 교란과 기후변화를 야기한다. 산업화와 세계화는 하나의 시스템으로 결합되어 굴러가고 있으며 인류는 다양한(그리고 파괴된) 생태계와 접촉면을 늘리면서 삶을 영위하고 있다. 다양한 인류, 다양한 생태계가 접촉하면서 발생하는 신종 감염병은 80년대부터 심각한 문제로 대두되어 왔다. 여기에 필연적으로 수반되는 항생제 남용과 병원체의 변화는 병원체와의 진화적 군비경쟁으로 인류를 내몰고 있다. 


    신종 감염병과의 공존이 필요하다 

    이상의 내용은 신종감염병이 일시적 이벤트가 될 수 없는 이유를 보여준다. 현 인류가 지탱해온 삶의 양태는 필연적으로 신종 감염병의 발발과 대유행(pandemic)을 초래하게 된다. 

    또한 병원체의 빠른 주기 진화경쟁으로 인해 감염병의 완전한 정복이 아닌 공존을 전제로 한 적응만이 가능하다는 것을 받아들여야 한다. 인류는 적응의 삶을 준비해야 한다. 1980년에 WHO가 선언했던 “천연두와의 승리”와 같은 완벽한 승리는 가능하지 않다. 세계적 석학들을 비롯해 모든 전문가들이 포스트 코로나에 대해 이전의 삶과 완전히 다를 것이라고 이야기하는 이유이다. 


    보건의료에서도 신종 감염병은 매우 중요한 이슈가 된다

    신종 감염병의 치료와 관리, 예방을 위한 시스템을 구축하는 것과 기존 보건의료 시스템의 과제는 충돌하는 경우가 많다. 특히 감염병과의 공존을 고려할 경우, 기존 보건의료 시스템은 크게 변화되어야 한다. 기존 보건의료상의 주요 이슈는 급성 질환의 적극적 치료와 만성질환의 효율적 관리, 이를 위한 의료시스템의 효율적 운영, 일차보건의료의 강화 등이었다. 

    하지만 감염병과 공존하는 시대에 보건의료 시스템이 해결해야 할 주요 과제는 감염병 중환자의 격리치료를 위한 중환자 치료 시스템, 일반 병의원의 감염관리 대책, 감염병의 예방, 역학적 관리를 위한 공중보건 시스템의 수준 강화 등이며 이를 위한 막대한 규모의 재정이 필요하다. 

    이는 기존 보건의료시스템을 유지해왔던 질서와 다르다. 한국의 경우, 대형병원의 환자 집중은 매우 강력하다. 이런 대형병원에서 감염병 중증환자 치료를 위한 병상을 안정적으로 확보하기란 쉽지 않다. 완전하게 독립되고 감염 우려가 없는 동선과 음압처리된 병실과 충분한 치료인력을 보유해야 하며 이는 기존 대형병원들이 유지되어온 수익 구조와 충돌한다. 중증 감염환자는 일반 중환자 대비 1인당 진료시간이 길고, 감염환자 1인당 간호인력 투입 수준이 일반 중환자 기준 대비 4배 이상이며, 격리환자와의 접촉 최소화에 따라 보조인력을 활용할 수 없기 때문에 훨씬 많은 인력이 필요하다. 이는 돌봄인력 최소화로 수익구조를 유지하고 있는 현 병원 시스템과 정면으로 배치된다. 

    공간 역시 마찬가지이다. 응급실을 통해 병실로 올라가는 구조를 가지고 있고, 대규모 병실을 하나의 공간에 유지하고 있으며 장례식과 부대시설을 통해 대규모 인력이 상주하고 있는 현 대형병원의 구조는 감염에 매우 취약하다. 상반기 코로나19의 상황이 극단으로 가지 않은 이유는 위중한 환자의 발생이 컨트롤 가능한 범주에 머물렀기 때문이다. 위중한 환자가 폭증하게 되면 한국 보건의료시스템으로는 감당이 되지 않는 상황이 벌어지게 된다. 

    일반 병의원에서의 감염관리도 매우 중요하다. 현재 한국에서 감염이 호발하는 공간은 종교시설, 교육시설, 의료시설 등 다중이 집중적으로 모이는 시설이다. 이 중에서 원내감염은 메르스 유행시기 크게 대두되었던 문제로 이번 코로나19에서도 요양병원을 비롯한 의료기관 감염이 상당수 발생했다. 의료진의 감염 역시 중요한 문제이다. 외국의 사례를 보면 환자 폭증사태에서 의료진은 가장 취약한 그룹에 속하는 것을 알 수 있다. 


    원내감염과 의료인 보호는 또 다른 문제를 야기한다 

    감염병이 유행하는 상황에서 환자와 의료진들은 진료를 축소하는 결정을 내리게 된다. 올 상반기에는 의료이용량 자체가 크게 감소했다. 물론 접촉이 줄고 모임, 이동이 감소하면서 감기 등 감염성 질환과 사고로 인한 질환이 감소한 것은 있으나 필수 의료이용을 줄이지 않았다고 보기에는 지나치게 큰 감소 폭을 보이고 있다. 그림을 보면, 일반병의원에 비해 종합병원이상의 감소 폭이 더욱 큰 것을 알 수 있다. 


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    돌봄 영역은 더욱 문제가 된다. 지역사회 돌봄사업은 아예 중단된 경우가 많았다. 이러한 사례들은 보건의료 서비스가 더 이상 대면서비스만을 중심으로 작동할 수 없다는 것을 보여준다. 


    비대면은 코로나 19 대응을 위한 전 지구적 옵션이 되고 있다

    우리나라는 보건의료 대면 서비스가 전부였다. 외국에서도 비대면 진료 서비스는 도서산간, 교도소 등 의료접근성 취약지역 등의 문제를 해결하는 옵션이었고 보다 질좋은 서비스는 대면서비스라는 인식이 강력했다. 한국에서는 의료산업화 이슈까지 겹쳐서 도입조차 어려웠다. 하지만 포스트 코로나 사회에서 비대면은 선택이 아닌 필수가 되고 있다. 

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    미국 경제전문지 포브스(Forbes)에서 코로나19 대유행 이후 세계 사회·경제적 변화에 대한 9가지 예측을 발표했다2). 내용은 다음과 같으나 관통하고 있는 주제는 일관된다. 

    “면대면이 줄어들 것이다“

    한국 보건의료 시스템은 외국과 비교해도 매우 독특한 구조를 가지고 있다. 대형병원 집중이 매우 심각하며, 의료이용량, 즉 병의원을 방문하고 진료를 받고 입원하는 사례는 OECD국가 중에 가장 많다. 반면, 의료인은 OECD대비 가장 적다. 그 공간을 보호자들과 간병인 등 비 의료종사자들이 메꾸고 있다. 병원은 그야말로 인구폭발의 상태이다. 그럼에도 병원들은 인력을 유지하는데 가장 큰 비용을 지불한다. 여기에서 발생하는 비효율을 가지고는 신종 감병병 시대의 보건의료 시스템 개편은 불가능하다. 


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    단기 정책이 아닌 구조적 개혁이 필요한 시점이다

    정부에서 의사들의 강력한 반대에도 불구하고 의사정원 확대, 전문 돌봄 인력 처우개선 및 확충을 통한 의료인력 구조의 개편과 병의원으로 와야만 서비스를 받는 대면 서비스 중심의 진료 문화 개선 등을 추진하고자 하는 데는 이러한 현실 인식이 존재한다. 

    모든 전문가들은 포스트 코로나는 일부 변화가 아닌 인류가 살아온 삶의 양식이 크게 변화해야 한다고 이야기하고 있다. 한국의 보건의료시스템 역시 현재의 구조를 유지한 채로는 이후 변화에 대응할 수 없다. 

    이러한 변화는 일차의료기관에서도 선행되어야 한다. 한국의 보건의료가 대형병원 중심으로 발전해오면서 의원급 의료기관 역시 병원식 진료에 익숙해져왔다. 많은 환자를 짧게 진료하고 진료건수와 행위를 늘리는 방식이 그것이다. 

    이러한 일차의료기관의 진료는 의료비 효율성을 개선하고 보건의료 구조를 개편해가는 추세에 맞지않다. 외국의 일차의료기관이 포괄적이고 지속적인 주치관리 서비스와 일부 전문 클리닉으로 개편되어 지역사회에서 생존하고 있는 사례를 검토할 필요가 있다.


    참고문헌

    1) 미국의학원(Institute of Medicine)、신종 감염병의 이해와 대비·대응 방안. hira_정책동향 9권 5호, 2015에서 재인용

    2) 박영성(2020), 포스트 COVID-19 패러다임의 변화와 기업의 대응전략에서 재인용

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