제1차 국민건강보험종합계획(안) 무엇을 담고 있나? (5)

2022년, 노인외래정액제 합리적 개선방안 마련

단계적 조정하되 기존 적용대상자 부담 증가 최소화
의료전달체계 확립 지원할 수 있는 수가체계 운영
부당청구 및 불법개설에 대한 관리 강화
2021년까지 요양병원 본인부담 상한제 개선 검토

지난호에서는 ‘건강보험의 지속가능성 제고’를 위한 추진과제 △건강보험 재정 관리 강화 △의료이용 적정화 △합리적인 지출구조 설계 △통합적·효율적인 노인의료 제공 방안 중 △건강보험 재정 관리 강화 △의료이용 적정화에 대해 알아봤다.
이번호에서는 △합리적인 지출구조 설계 △통합적·효율적인 노인의료 제공 방안에 대해 살펴보겠다.

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합리적인 지출구조 설계

먼저 ‘합리적인 지출구조 설계’를 위해 △의료기관 기능에 적합한 보상체계 마련 △보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비 강화 △약제비 적정 관리 △보험급여 사후관리 강화가 진행된다.
의료전달체계 확립을 지원할 수 있는 수가체계 운영을 위해 의료기관을 기능에 따라 유형을 분류하고 적합한 진료영역의 환자를 진료한 경우 수가를 선별 가산할 방침이다.
상급종합병원이 중증환자 위주로 진료하고 경증환자를 줄일 수 있는 수가체계도 마련한다.
예를 들어 중증환자 중심의 심층진찰을 강화하거나 중증환자 진료에 대한 보상을 강화하고 반복해 내원하는 경증환자에 대한 수가 인하 및 본인부담 조정 등을 고려해 볼 수 있다. 적절한 전문진료 제공을 위한 환자 의뢰와 대형병원의 중증환자 중심 진료를 위한 환자 회송도 강화한다.
의뢰가능기관을 확대하고 지역 내 의료기관간 의뢰를 활성화하되 경증환자의 의뢰서 발급 요수 시 본인부담 부과 등 대형병원 쏠림을 방지하는 방향으로 의뢰를 강화하고 회송은 대형병원의 적극적인 환자 회송에 수가를 강화하고 회송환자 재유입 방지를 위한 환자 모니터링 체계도 마련한다는 계획이다.
이와 함께 올해 의료기관이 기능에 적합한 진료를 제공하고 기관간 의뢰와 회송을 활성화할 수 있는 협력 진료수가모형 개발을 추진한다.
‘보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비 강화’도 진행된다.
의료행위와 관련해서는 상대가치 개편 주기 중간에 항목 재분류 등 정기적인 급여 목록 정비 제도를 도입한다.
2020년까지 도입방안을 마련하고 2021년부터 재평가를 실시할 계획이다.
대상별 순차적으로 의학적 타당성, 급여내용·수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가하고 급여 수가 코드 체계 개편을 병행한다.
약제에 있어서는 임상 효능, 재정 영향, 계약 이행사항 등을 포함하는 종합적인 약제 재평가 제도를 도입한다.
올해 개선방안을 마련해 2020년부터 시범사업에 들어갈 예정이다.
의약품 특성에 따른 다양한 등재 유형별로 평가방식을 차등화하고 단계적 적용을 추진, 재평가 결과를 기초로 약제 가격·급여기준 조정, 건강보험 급여 유지 여부 결정 등 후속 조치가 이뤄진다.
치료재료와 관련해서는 실거래가 상환제, 가격조사, 평가방식 등 제도 재설계를 위한 제도 개선방안을 2020년까지 마련하고 2021년부터 단계적으로 이행한다.
전체 품목, 일괄 재평가를 선별 품목, 심층 평가로 개선하고 적정 상한금액 조정을 위한 가격정보 수집체계 강화도 병행된다.
‘약제비 적정 관리’를 위해 의약품 사용량과 가격, 약제 급여전략 개선에 나선다.
의약품의 합리적 사용 유도를 위한 처방조제 약품비 절감 장려금 사업, 그린처방의원 지정 등 제도 개선방안을 마련하고 해외 약제비 관리 현황 등을 참고해 예측 가능한 적정 약제비 관리 방안 연구를 2020년까지 진행한 후 2021년부터 도입을 추진한다.
가격 관리는 허가제도와 연계해 제네릭 의약품의 가격 산정 체계 개편방안을 올해 마련하고 약제군 별(만성질환, 노인성 질환 등) 약가 수준을 해외와 비교해 2020년부터 정기적으로 조정할 방침이다.
또 현재 약제비 지출 구조 분석을 바탕으로 약제 건강보험 급여 적용에 대한 중장기 전략을 수립하고 지출구조를 개선해 나간다.
‘보험급여 사후관리 강화’는 부당청구와 불법개설에 대한 관리를 강화하는 방향으로 진행된다.
2020년까지 자율점검제 효과를 분석하고 적용 항목과 기관을 단계적으로 확대한다.
또한 심사체계개편 등 정책 변화에 따라 부당청구 유형을 정비하고 거짓청구 등에 대한 계도 및 현지조사를 강화하며 자율점검 등 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대해서는 제재조치를 강화하는 것을 검토한다.
부당청구 금액 등을 고려해 현지조사 등이 이뤄지도록 관련 기준을 합리적으로 개선하기 위한 연구용역을 올해 시행하고 2020년에 반영을 검토한다.
사무장병원의 체납 처분시 독촉절차 생략, 조사거부 기관 처벌 근거 마련 등 환수액 징수 및 불법개설 약국 적발체계 강화에 나선다.

통합적·효율적인 노인의료 제공

통합적·효율적인 노인의료 제공을 위해서는 △합리적 이용 지원을 위한 노인의료 제공체계 개편과 △존엄한 임종 지원 강화가 진행된다.
‘합리적 이용 지원을 위한 노인의료 제공체계 개편’에서는 의학적 중증도에 적합하게 환자분류체계·수가수준을 개편하고 불필요한 입원 방지를 위한 본인부담 제도 개선을 병행한다.
분류체계는 의학적 입원 필요성 중심으로 재편(단, 문제행동 등을 동반한 중증치매환자는 입원이 가능하도록 의료중도 등으로 분류)하고 중증환자의 치료 활성화를 위해 분류군 별 수가 및 본인부담체계를 정비한다.
장기입원에 대한 입원료 체감제를 강화하고 사전급여 제외, 장기입원·경증에 대한 적용 축소 등 요양병원 본인부담 상한제 개선을 2021년까지 검토하는 한편 2022년에 입원환자 등록시스템 구축, 세부처치 내역 수집 등을 거쳐 환자 분류 및 수가수준의 정기적 조정기전 등 중장기 개선방향을 마련할 예정이다.
특히 2022년에 노인외래정액제는 사회적 논의과정을 거쳐 합리적 개선방안을 마련한다.
다만 적용연령, 부담방식(정액, 정률), 부담금액 등 단계적 조정을 검토하되 기존 적용대상의 부담 증가는 최소화 하는 방향으로 접근한다.
2020년부터 의료 및 복지서비스를 통합적으로 제공하는 요양병원-시설 복합 모델 도입도 검토한다.
환자의 의료 및 돌봄 요구가 단일기관 또는 기관간 네트워크를 통해 해결되는 새로운 통합 모델을 연구용역 등을 거쳐 마련하고 단계적으로 추진한다는 계획이다.
또한 인구고령화에 따른 노인의료비 지속 증가에 대비해 2020년에 노인의료비 적정 관리 방안도 수립한다.
‘존엄한 임종 지원 강화’를 위해서는 올바른 임종환경 조성을 위해 관련 수가체계시범사업에 대한 평가를 거쳐 본사업으로 단계적으로 전환하고 필요시 적용 대상 등을 확대하는 방안을 검토할 방침이다.
이와 함께 임종환자 등의 1인실 이용에 대한 건강보험 적용도 2020년에 검토된다.

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