제1차 국민건강보험종합계획과 한의 보장성의 미래는?

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건강보험의 미래를 담은 1차 종합계획

지난 10일 보건복지부는 ‘제1차 국민건강보험종합계획(안)’(이하 종합계획)을 발표하고 공청회를 개최하였다. 공청회 당일 식이 시작되기도 전에 대회장엔 이미 자리를 채우고도 청중 다수가 서서 들을 정도로 종합계획에 대한 관심은 뜨거웠다. 종합계획은 이번 정권의 건강보험에 대한 추진계획을 넘어 향후 건강보험 방향성을 가늠할 수 있는 중요한 정책이기 때문이다.
종합계획은 올해 처음 수립되는 계획이다. 기존에 건강보험과 관련한 가장 구체적이고 실질적인 계획은 4년마다 수립되던 ‘건강보험 중기 보장성 강화계획’이었는데, 2018년 3차를 끝으로 종료되었다. 복지부가 건강보험 보장성 강화를 위해 제도 전반으로 계획의 범위를 확대하고자 국민건강보험법을 개정하여 이를 ‘국민건강보험 종합계획’으로 변경하였기 때문이다. 지난 2017년 8월9일, 문재인 대통령은 이례적으로 건강보험 정책을 직접 발표하였다. ‘병원비 걱정없는 든든한 나라’로 시작하는 이 정책은 ‘문케어’로 불리며 이번 정권의 보건복지 핵심 정책으로 부상하였다. 복지부는 ‘문케어’에 녹아있는 철학과 구체적인 계획들을 보다 큰 그림으로 그려내어 이번 종합계획에 담아내었다. 따라서 종합계획을 분석하는 것은 한의 보장성 내용이 얼마나 포함되어 있는지를 살펴보는 것과 더불어 향후 건강보험 정책의 변화 방향을 살펴보기 위해 반드시 필요하다.

종합계획의 얼개와 방향

종합계획의 비전은 ‘건강한 국민, 든든한 건강보험’이며, 핵심 정책목표는 건강수명 연장과 건강보험 보장률 향상이다. 이 두 가지 정책목표는 추상적이고 무색무취해 보이지만 종합계획에 제시된 4가지 방향성에서 본 계획의 색깔을 엿볼 수 있다. 이는 아래 표와 같다.
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이들의 세부 내용을 종합해 본 결과 종합계획이 나아가고자 하는 큰 방향성은 다음으로 보인다.
첫째 ‘문케어’에서부터 강조하던 ‘비급여의 급여화’이다. 이는 문재인 정권 건강보험 정책의 가장 뚜렷한 정체성이라는데 논란의 여지가 없을 것이다. 이 정책은 일면 기존의 보장성 확대 정책과 유사해 보이지만, 가장 큰 차이가 있다. 바로 ‘비급여’에 대한 규제이다. 이는 앞서 언급했던 핵심 정책목표의 하나인 보장률 향상과도 연관되는데, 보장률을 높이기 위해서는 급여범위를 넓히는 동시에 비급여가 증가하지 못하도록 규제하는 것이 필요하기 때문이다. 이를 위해 종합계획 내에는 모든 치료적 비급여를 단계적으로 급여화 하고 비용효과성이 불확실한 비급여는 본인부담금을 높여서라도 예비급여라는 형태로 급여에 포함할 것을 제시하고 있다. 또한 새로 도입되는 비급여에 대해서는 가격 공개, 동의서 작성 등 관리를 강화하는 방안이 계획되었다.
둘째 ‘가치(value)’의 부상이다. 가치는 종합계획 4대 핵심 가치(국민, 가치, 지속, 혁신) 중 하나로 종합계획 내에 이를 위한 내용은 ‘Ⅱ. 의료 질과 환자 중심의 보상 강화’에 잘 녹아있다. 건강보험 특히 지불보상에 가치를 투여하겠다는 방향성은 세계적인 현상이다. 미국은 오바마케어 내에 의료의 질과 연계된 지불제도(Value-based purchasing)를 포함하여 2011년부터 도입하고 있으며, 영국, 프랑스, 캐나다 등에서도 가치기반 지불제도를 다양하게 변형한 지불모델을 운영하고 있다. 이는 의료비 증가와 재정 악화가 여전한 상황에서 기존에는 의료의 양(quantity)만을 규제하였다면 이제는 의료의 질(quality)을 연계하여 지불, 효율적으로 의료서비스의 본질적인 목표인 건강성과를 얻고자 함이다. 종합계획 내에는 가치 확보를 위해 의료 질 평가제도, 질과 연계된 심사와 보상, 새로운 수가제도 등이 포함되었다. 대만에서는 중의에 가치기반 지불의 하나인 성과기반지불제도(Pay for performance)를 도입하여 급여를 증가시키고 있다. 우리도 이를 참고하여 건강보험의 정책 변화에 대해 준비와 고민이 필요하다.
기타 종합계획 내 중요한 아이템으로는 통합서비스(협진, 재활, 방문진료 등), 상대가치를 포함한 의료전달체계 등이 포함되어 있고 커뮤니티케어 관련한 내용도 일부 제시되어 있어 눈여겨 볼 필요가 있다.

한의 보장성 강화 계획

종합계획 내에 한의와 관련한 내용은 상당히 여러 분야에서 확인할 수 있다. 구체적으로 살펴보면 먼저 ‘한의약 보장성 강화’라는 독립된 파트로 추나요법, 첩약 시범사업, 한약제제 보장성 확대가 시기(‘19)와 함께 명시되어 있다. 올해 첩약과 한약제제 보장성 확대를 위한 정부의 의지를 확인할 수 있는 대목이다. 하지만 문제는 그 이후 계획이 점진적으로 보장성 강화를 추진하겠다는 방향성만 제시되어 있을 뿐 구체적인 내용이 없다는 것이다. 비급여 행위가 거의 없고 신의료기술 등재가 막혀있는 상황에서 한약 또는 한의행위를 급여화 하는 새로운 프로세스를 논의할 필요가 있다. 그 외에 ‘환자 중심 통합서비스 제공’ 과제에서는 현재 2단계 시범사업을 진행 중인 의·한 협진 사업이 포함되어 있으며, ‘예방 중심 건강관리 기능 강화’ 과제에서는 만성질환 관리, 교육·상담 활성화, 장애인 건강관리에 한의 서비스를 도입할 것을 계획하고 있다.

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다양한 분야에 한의 보장성 강화계획이 포함되면서 종합계획의 상징성과 무게로 볼 때 향후 5년간 한의 보장성 확대는 지금까지 경험해보지 못했던 양상으로 확대될 것으로 예상된다. 지난 몇 년간 한의계의 보장성 확대를 위한 노력의 결실일 것이다. 다만 두 가지 우려스러운 점이 있는데 첫 번째는 한의 정책 연구의 빈약함으로 인해 아직 우리가 충분히 준비되지 못하였을 수 있다는 점이고, 두 번째는 이 계획이 마지막 보장성 확대 기회가 될 수도 있다는 점이다. 두 번째 우려점의 이유는 보장성 확대는 의료비의 급격한 증가를 가져올 수 있기 때문이다. 그래서 공청회 토론 때 여러 패널들이 의료비를 억제할 더욱 강력한 기제를 추가할 것을 요구하였고, 지난 12일 개최된 건정심에서도 재정문제를 들어 가입자측이 종합계획을 승인하지 않았던 바 있다. 향후 비급여에 대한 규제와 의료비 총액에 대한 제한이 거셀 것으로 예상되며, 따라서 우리에겐 준비할 시간이 많지 않다. 한의계 내부의 빠른 대책과 논의가 요구된다.

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