손해보험사의 의료실손보험 약관, 문제 없나?

실손보험의 보장성·명확성·평이성·공정성 분야로 나눠 평가 진행
추상적·모호한 규정, 보험사의 자의적 해석 요소 등 문제점 지적
소비자주권시민회의, 국내 14개 손보사 의료실손보험 약관평가 결과 발표

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[한의신문=강환웅 기자] 건강보험정책연구원이 실시한 ‘2017년도 건강보험제도 국민 인식조사’ 결과 의료실손보험에 가입하고 있는 가구 비율이 86.9%에 달하고 있지만, 약관의 미비와 모호한 규정으로 인해 보험소비자들과 보험사들 사이에서 보험료 지급과 부지급 분쟁이 빈번하게 발생하고 있다.

이런 가운데 소비자주권시민회의(이하 시민회의)는 14개 손해보험사의 의료손실보험 약관을 △보장성 △명확성(지급·부지급) △약관의 평이성 △공정성 등 4개 평가항목으로 분석, 어떠한 불합리한 문제가 약관에 포함돼 있는지를 평가·분석한 결과를 발표했다.

이에 따르면 우선 보장성 측면에서 소비자들은 대부분 보험료를 추가로 납부하고 특별약관(이하 특약)에 가입하지 않으면 손보사가 판매하는 보험 상품의 보장을 받을 수 없으며, 손보사는 특약을 광범위하게 나눠 보험료 증액의 방편으로 사용하고 있는 것으로 나타났다. 이에 따라 소비자들은 비슷하고 다양한 많은 종류의 특약을 검토하고 결정해 가입하는 것이 어렵고, 보험설계사 역시 그 보험의 특약을 모두 이해하고 소비자들에게 올바르게 설명할 수 없는 실정이다.

또 명확성 부분에서는 소비자들이 질병의 치료 목적으로 병원에 입원 또는 통원해 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받게 되면, 이들 치료의 각 치료 횟수를 합산해 50회까지 350만원 이내로 제한하는 등 치료 횟수와 보상금이 담당의사의 치료와 관계없이 보험사가 일방적으로 제한해 횟수를 초과하는 경우 보험금을 지급받지 못하는 경우도 있으며, 또한 ‘암의 치료를 직접적인 목적’으로 라는 관련 규정의 모호함과 불명확한 규정으로 소비자와 보험사간 해석의 차이로 보험금의 지급과 부지급으로 인한 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다는 지적이다.

이어 평이성 측면에서는 대부분 일반 보험소비자들이 이해하기 어려운 용어들을 사용해 보험료 청구와 관련된 문제가 발생할 경우 용어를 인지하지 못함으로 인해 보험료 청구를 하지 못하거나 지급이 거절당하는 사례가 있는가 하면 심지어 보험약관 서두에 목차, 고객의 권리 안내, 고객정보 취급방침, 가입자 유의사항, 주요 내용 요약서, 보험약관 용어 해설 등 기초적인 부문도 전혀 게시하지 않은 경우도 있었다.

이와 함께 계약자와 보험사간 공정성 부문에서는 개인정보를 안전하게 관리하지 않음에 대한 보험사의 책임에 대해 상세하게 설명하지 않고 있으며, 약관 교부 등과 관련해 설명의무에 대해 보험사에 유리하게 규정돼 있었다.

이밖에도 14개 손보사 모두 △보험사의 자의적인 해석이 가능한 약관의 문장과 문구 △약관의 설명의무 및 고지에 대한 보험사의 책임에 대한 구체적인 명시 없음 △내용 의미 및 판단 기준이 불명확한 문구 사용 △암보험의 불명확한 약관 등이 공통된 문제로 지적됐다.

특히 시민회의에서는 이같은 문제들을 개선키 위한 제언으로 약관의 해석의 경우 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석할 수 있도록 전면 약관 개정작업을 진행해야 하며, 세분화 되어 있는 특약의 통·폐합이 필요하다고 제안했다.

또한 암·질병·상해 보험에서 진단 확정된 질병의 직접 결과, 직접적인 치료를 목적으로와 같은 추상적이고 모호한 규정을 ‘진단 확정된 질병’, ‘질병의 직접 치료목적’ 등과 같이 정의하는 규정을 추가해 약관의 내용을 보다 명확하게 규정할 필요가 있다고 밝히는 한편 약관의 조항 아래 보험지식, 인용문구, 예시, 용어풀이, 유의사항을 글자와 색상을 다르게 표기해 보험을 가입하는 계약자들이 충분하게 보험의 내용을 알 수 있도록 해야 한다고 밝혔다.

더불어 질병 및 상해 보험에서 산후기간의 특징과 회사가 보장하는 지급사유를 특정해야 할 것과 함께 상해에서 가장 많이 진단을 받는 추간판탈출증(속칭 디스크)도 수술을 했다면 전문의 진단 하에 운동장해 및 기형장해를 평가해 보험금을 지급할 것, 약관 글자색·크기·여백·목차·이해도평가·약관내용의 배열순서 등을 규정화하고, 약관 내용 중 이해가 어려운 부분은 해당 조문 아래 ‘예시·도해·해설 등을 부연’하여 표기해야 한다는 등의 개선방향을 제시했다.

향후 시민회의에서는 금융감독원에 표준약관(주계약, 특약) 개정권고 요구서를 제출하는 한편 공정거래위원회에는 불공정약관심사청구를 제기할 예정이다. 또한 불공정약관으로 인한 보험소비자들의 피해사례를 신고 접수받아 보험사들의 우월한 지위에서 편의적이며 자의적인 해석으로 인해 보험금을 지급받지 못했거나 감액받은 보험소비자들과 함께 보험금 반환청구 공동소송 등도 착수한다는 계획이다.

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